点击显示 收起
我院采用自体骨髓单个核细胞移植（bone marrow mornonuclear cellsimplanation BM-MNC）方法治疗5例下肢缺血患者取得良好疗效，现报告如下。
1 病例资料
病例1:女，74岁，左下肢动脉硬化性闭塞症，左小腿及足静息痛，左足跟部溃疡，溃疡面积为2.5cm 2 。ABI:左0.24，右0.65。超声多普勒示左股浅动脉多处硬化斑块形成，左足背动脉闭塞。CTA示左股浅动脉以远动脉均无显影。
病例2:男，63岁，糖尿病足，5个月前曾因右下肢间歇性跛行做股动脉搭桥术。超声多普勒示搭桥血管内无血流，右足背胫后动脉均无血流。右足背大片溃烂，深达骨骼，严重静息痛。右足跟部多个坏死灶。右侧ABI:0。
病例3:女，75岁，糖尿病足，左足趾均完全发黑坏死，静息痛明显。曾行腰交感神经节切除，止痛效果不佳。ABI:左0.43，右0.52。
病例4:女，66岁，糖尿病足，左足第1足趾外侧可见2.0cm×1.5cm皮肤坏死，黑痂附着、干燥与周围组织分解清楚，两足皮温无差异，左足背动脉搏动弱，感觉麻木，针刺样疼痛及静息痛明显。ABI:0.6。
病例5:男，62岁，糖尿病足合并感染，左足第2、3、4、5趾明显肿胀呈暗紫色波及足背，第2、3趾侧及末端发黑，趾间皮肤破溃，有脓性分泌物，恶臭、触痛明显，足底可见直径1cm溃疡，左足背动脉搏动尚可，左足疼痛，发麻，静息痛明显。ABI:1.3。
病例排除标准:5年之内患过恶性肿瘤和有严重糖尿病性眼底血管改变的患者不能接受此治疗。
2 方法
2.1 自体骨髓单个核细胞获取 前3天起每日用集落细胞刺激因子，瑞血新300μg皮下注射1次，第4天采骨髓，患者侧卧位或俯卧位，基础加局麻下穿刺髂骨，抽取骨髓150～250ml，经过滤后分装在离心管中;加淋巴细胞分离液稀释，400g离心20min，抽取单个细胞层，用1640液冲洗离心去上清，反复3次。最后将沉渣稀释到合适的容量，行细胞计数，CD34 + 细胞含量测定。
2.2 自体骨髓单个核细胞移植 患者俯卧位，局麻加基础麻醉。在患肢、足近侧端周径每隔3cm1个注射点，用干细胞混悬液进行肌肉注射，必要时可在病灶周注射数点，每个点注射0.3～0.8ml左右。手术前1天起应用抗生素至术后3天预防感染。
3 结果
本组5例患者临床近期收到了良好的效果。较为明显的是5例患者术后1周左右下肢足部皮肤麻木、冷感以及静息痛的减轻或消失。4例术后4周时ABI均升高0.1以上。例1足跟部创面术后2个月缩小2/3，3个月后痊愈。例4在术后2个月足趾坏死部位黑痂脱落，创面生长出新鲜肉芽组织。例5糖尿病足合并感染患者，术后2周足部皮肤由暗紫色转为红润，肿胀明显减退，创面干燥分泌物减少，足底溃疡面缩小，趋于愈合。例3坏死足趾在术后2周施行截趾术，由于血运改善，创面出血明显，截趾切口Ⅰ期愈合。
4 讨论
随着人们生活水平的日益提高和我国人口老龄化的到来，下肢缺血性疾病发病率也在逐年升高，其病因多为动脉硬化性闭塞和糖尿病性动脉闭塞或血栓闭塞性脉管炎。传统的治疗方法包括手术治疗和药物治疗，而手术是治疗的主体，根据病情选择搭桥手术、经皮血管成形术（加或不加支架）、内膜剥脱术以及交感神经节切除术等;药物治疗多用于解痉，止痛，以及术后为巩固疗效防止血栓形成。尽管动脉搭桥及各种介入方法可治愈多数患者，但还是有相当部分患者因为没有“流出道”血管可供手术搭桥用，这些患者仍要忍受行走不便，肢体剧烈疼痛，以致截肢的痛苦，这些事实已是屡见不鲜的了。近年来的研究表明，肢体缺血性疾病的治疗，最终要靠新生血管才可能根本解决。Kamiˉhata等认为自体骨髓单个核细胞中存在CD34 + 和成熟的CD34 - 有分化出内皮干细胞以及释放多种促进血管形成的生长因子功能。它移植到缺血心肌，可促进侧支循环血管的形成，改善临床心肌缺血症状，这一点已经实验研究和临床应用所证实 ［1～5］ ，并得出了安全有效的结论 ［6，7］ 。同理，有选择的应用此项技术也适用于下肢缺血性疾病。Eriko TY在2002年The Lancet上报告用此项技术共治疗下肢缺血性疾病患者45例，表明BM-MNC治疗后患者的ABI，皮下组织氧压力、无痛行走时间均有明显改善。有60%的患者，术后4周血管造影显示原缺血区有明显的侧支循环形成，未发现有任何副作用。本组5例患者在施行自体骨髓单个核细胞移植术后最显著的变化是术后1周之内产生良好的止痛（静息痛）效果和肢端皮温及麻木感的改善，这种短时间立竿见影的效果是移植后的血管扩张，组织充血的反应表明患肢血管微循环得到改善，即使是仍需要截肢的患者，也能因血运的改善使切口Ⅰ期愈合而受益，BM-MNC技术的应用由于骨髓来自自体，而无排异反应。常规取髓操作简单，经处理后的骨髓混悬液直接进行肌肉注射及溃疡或坏死区域周边注射，易掌握，不失为治疗严重下肢缺血、糖尿病足，在无有效方法时可选择的一种治疗手段。
但临床应用时应注意使用动员剂———集落细胞刺激因子后 白细胞升高，可能因高凝状态诱发心绞痛或急性动脉血栓，本组5例患者未出现上述并发症。
参考文献
1 Shintani S.Augmentation of postnatal neovascularization with autologous bone marrow transplantatoin.Circulation，2001，103:897-903.
2 Hiroshi K，et al.Implantation of bone marrow mononuclear cells into isˉchemic myocardium enhandes collateral perfusion snd regional function via side supply of angioblasts，angiogenic ligands，and cytokines.Cir cuˉlation，2001，104:1046-1052.
3 Tisau W.Mechanisms of angiogenesis.Nature，1997，386，671-674.
4 Takakura N，Watanabe T，Suenobu S，et al.A role for hematopoietic stm cells in promoting angiogenesis.Cell，2000，102:199-209.
5 Asahara T，Murohara T，Sullivan A，et al.Isolation of putative progeniˉtorendothelial cells for angiogenesis.secience，1997，275:964-967.6 Simons M，et al.Clinical trial in coronary angiogenesis:issues，probˉlems，consensus.Circulation，2000，102:73-89.
7 Eriko TY，et al.Therapeutic angiogenesis for patients with limb isˉchaemia byautologous transplantation of bone-marrow cells:a pilot study and a randomised controlled trial.Lancet，2002，360:427-435.
作者单位:100037北京海军总医院普通外科（ △ 血液科）
（收稿日期:2004-08-05）
（编辑香 江）