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【摘要】 目的 比较L 2～3 与L 3～4 间隙穿刺硬膜外阻滞对高龄（>75岁）患者的循环影响。 方法 随机选择50例ASAⅡ～Ⅲ级下肢骨科择期手术患者，根据穿刺间隙不同分A组（L 2～3 ，n=25）和B组（L 3～4 ，n=25）。两组患者硬膜外腔注入的局麻药首量、注药间隔时间及推药速度均相同，围术期用HP监护仪连续监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO 2 ），并且分别统计两组首次注药后20、30和40min上述参数的变化。 结果 A组的血压下降幅度及低血压发生率明显高于B组（P<0.05）。 结论 高龄患者选择L 3～4 穿刺的硬膜外阻滞既能满足下肢手术需要又能维持循环的相对稳定。
关键词 硬膜外阻滞 穿刺间隙 高龄 循环
The effect of epidural block with L2～3 or L3～4
interspaces puncture on circulation in aged patients
Chen Hongxia，Chen Cixiao，Wang Yisheng
Department of Anesthesiology，Punan Hospital，Shanghai200125.
【Abstract】 Objective To investigate the effect of epidural block with L 2～3 or L 3～4 interspaces puncture on circulation in aged patients（over75year）.Methods Fifty ASAⅡ～Ⅲaged patients undergoing low extremity or-thopedic operations were randomly allowcated into Group A（L 2～3 ，n=25）and Group B（L 3～4 ，n=25）according puncture interspaces.The epidural local anesthetics in two groups were administered in same dosage，injection speed and interval.Perioperative SBP，DBP，HR and SpO 2 with HP monitor were continuously monitored and the data at20，30and40min after first epidural anesthetic administer were analysised.Results SBP in Group A decreased more sig-nificantly than in Group B，and the incidence of hypotension Group A was higher than in Group B（P<0.05）.Con-clusion Choosing epidural block with L 3～4 interspaces puncture may not only meet the need for low extremity ortho-pedic operations but also maintain relatively steady circulation.
Key words epidural block puncture interspaces aged circulation
高龄患者重要器官的储备和应激能力下降，麻醉风险明显增加，由于硬膜外阻滞对呼吸、意识影响较轻，用于高龄患者下肢手术较为安全。鉴于硬膜外阻滞血流动力学变化常较全麻显著 ［1］ ，而临床观察其血压下降最明显通常发生在首量后30～40min，故在此期间控制理想的麻醉平面对术中稳定循环从而预防术后高龄患者心脑血管并发症十分重要。现就硬膜外首量期间探讨不同间隙穿刺对循环影响的临床实用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择ASAⅡ～Ⅲ级高龄择期下肢骨折手术患者共50例，其中男21例，女29例，随机分成A组和B组，各25例。两组患者一般资料见表1。
表1 两组患者一般资料 （略）
两组患者硬膜外阻滞不全除外，均无明显脊柱畸形或病变，无中枢、周围系统及其它疾患引起的体表感觉缺失或异常，无意识障碍，多数患者有夹杂症且无明显自觉症状，其中心电图或动态心电图异常23例，确诊冠心病者2例，高血压者8例，老慢支肺气肿者7例，2型糖尿病10例（术前均用胰岛素控制正常），同时有两种以上夹杂症者24例。手术均施行患肢股骨鹅头钉或Richard钉内固定术。手术时间通常为1～2h。
1.2 麻醉方法 所有患者术前0.5h肌注鲁米那0.1g，入室测血压、心电图、末梢血氧饱和度为基础对照值。用18G套管针开放静脉，术前第1h在监测下以6～8ml/kg的速度滴入平衡液。分别选择硬膜外L 2～3 和L 3～4 间隙穿刺，向头侧置入导管3.5cm后平卧，用双腔鼻导管持续吸氧3L/min。所有患者均不用镇痛及镇静剂辅助，组间脊柱长度无明显差距。硬膜外给药首量分2次，第1次2%利多卡因3ml于10s推完，5min后、10min后两组用针刺法获得疼痛差异平面后再视情追加1%利多卡因和0.15%地卡因混合液2～3ml（内含1:40万肾上腺素）。分别于注药后20、30和40min测试阻滞平面，然后取骨科牵引体位。术中每小时视情追加首量的1/3ml。
1.3 监测方法 围术期用HP监护仪连续监测SBP、DBP、HR和SpO 2 ，并以入室时所测SBP、DBP和HR为基础对照值统计两组首量后20、30和40min上述参数的变化。
1.4 统计学处理 本资料数据用均数标准差（ˉx±s）表示，用χ 2 检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组试验量后10min与阻滞平面相关的血压、心电无明显变化;初量20min后，A组麻醉平面有上升趋势，但血压无明显波动，30～40min时平面扩散已趋稳定。统计阻滞平面上界达T 10 的例数，A组和B组之比为12:23;上界达T 6～8 者之比为10:2;达T 4 者为3:0;再以SBP下降≥基础值20%为降幅较大者统计，A组和B组之比为5:1;以SBP下降≥基础值30%者为低血压发生率统计其例数，A组和B组之比为3:0（低血压时及时用麻黄素5～15mg纠正）。组间比较差异有显著性（P<0.05）。
2.2 两组HR无明显差异，可能与β-肾上腺能系统的反应性随增龄而降低 ［2］ 相关;两组SpO 2 入室时均为92%～95%，吸氧后升高至97%～100%，当阻滞平面达T 4 时，SpO 2 相应下降，及时提高吸氧流量至4～5L/min数分钟后回升。这可能与低血压时肺灌注受累，血液氧合障碍 ［3］ 加之老年患者本身呼吸储备功能下降而引起SpO 2 降低所致。两组血流动力学变化对比见表2。
表2 两组诱导期血流动力学变化 （略）
3 讨论
股骨粗隆间骨折常以老年患者占大多数，且多伴有呼吸循环及内分泌系统夹杂症，加之卧床少动对麻醉耐受力明显下降。总体而言，老年患者低位硬膜外麻醉较全麻有更多益处，但若管理不当仍可影响呼吸循环功能。
一般认为腰段硬膜外麻醉穿刺间隙的不同对药物扩散无多大影响，但临床观察显示，在平卧位腰曲最高点L 2～3 注入局麻药时，局麻药易沿着脊柱坡度向头侧扩散，而L 3～4 穿刺其阻滞平面基本可以控制在T 10 以下，从两组硬膜外首量期间，不同穿刺间隙与循环变化相关性的对比结果提示:加强老年患者硬膜外麻醉的循环管理意识务必全面、细致。实践中人们已关注到老年人硬膜外阻滞范围，随节段上升而广泛地同时阻滞平面所需量随增龄而减少 ［4］ 。但从本文观察显示，A组（L 2～3 ）也有部分腰段阻滞的老年患者在视情控制了局麻药剂量时阻滞范围，仍可高达上腹部手术所需的平面而致使血压骤降。这固然与老年患者心血管功能和代偿能力随增龄而减退以及高龄脊柱旁间隙变窄，局麻药易向头侧扩散 ［1］ 有关。因此，对高龄患者的硬膜外阻滞除了要注意个体差异、掌握局麻药浓度、剂量及推药速度外，选择L 3～4 间隙穿刺的硬膜外阻滞既能满足高龄病人下肢骨科手术的需要又能维持循环的相对稳定。
参考文献
1 盛卓人.实用临床麻醉学，第3版.沈阳:辽宁科学技术出版社，1996，622.
2 胡兴国.老年病人硬膜外试验剂量的肾上腺素误入血管不一定引起心率加快.国外医学·麻醉学与复苏分册，1996，17（5）:313.
3 岳忠勇，徐克俭.老年人硬膜外麻醉下脉搏氧饱和度监测.临床麻醉学杂志，1995，11（2）:89.
4 沈浩，林越，庄心良.980例70岁以上高龄病人硬膜外阻滞用药量及循环改变.麻醉学年会论文汇编，1999，191.
作者单位:200125上海市浦南医院麻醉科
（收稿日期:2004-09-01） （编辑日 强）