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【摘要】 目的 探讨先天性心脏病并发感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）的诊断及外科治疗时机，提高先天性心脏病并发感染性心内膜炎的治疗效果。 方法 先天性心脏病并发感染性心内膜炎患者39例，均在体外循环下行畸形矫正和赘生物清除术。 结果 39例患者术后早期死亡1例，病死率2.51%，其余远期效果良好。 结论 先天性心脏病并发感染性心内膜炎者，其病死率较高，对于合并充血性心力衰竭的病人，内科治疗的病死率高达80%～90%，本组手术治疗病死率为2.51%（P<0.001），差异有显著性。外科治疗可减少心脏功能的损害，避免不可逆的器官损害和感染的扩散，明显降低病死率。抗感染的同时积极手术，正确把握手术的时机、手术方式、及选择有效抗生素是提高治愈率的关键。
关键词 先天性心脏病 感染性心内膜炎 外科手术治疗
先天性心脏病并发感染性心内膜炎者，病死率较高，对于合并充血性心力衰竭的病人，内科治疗的病死率高达80%～90%。而外科治疗可减少心脏功能的损害，避免不可逆的器官损害和感染的扩散，明显降低死亡率。我院1998年1月～2004年3月手术治疗先天性心脏病并发感染性心内膜炎患者39例，疗效良好。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组39例中男22例，女17例。年龄2～46岁，平均12.7±8.9岁，诊断为室间隔缺损17例，其中室缺≤0.8cm10例，室缺≥0.8cm7例，合并主动脉瓣关闭不全3例，单纯主动脉瓣关闭不全4例，动脉导管未闭4例，主动脉窦瘤破裂3例，二尖瓣关闭不全2例，法乐四联症1例，三尖瓣关闭不全3例，肺动脉瓣赘生物形成3例。室缺（VSD）修补术14例，其中直接缝合8例，补片修补6例，室缺修补+主动脉瓣置换（AVR）3例，单纯主动脉瓣置换4例，动脉导管（PDA）直接缝闭4例，主动脉窦瘤破裂3例，二尖瓣置换术（MVR）1例，法乐四联症1例，三尖瓣成形术4例，三尖瓣置换术（TVR）2例，肺动脉瓣成形术3例。
本组资料中33例有7天～9个月反复间断持续高热史，多有呼吸道感染的诱因。其中充血性心力衰竭26例，白细胞增高20例，15例有不同程度的贫血，肝脾肿大13例，细菌栓塞4例，心电图显示窦性心律31例，心房颤动2例，频发室性早搏6例，左室肥大21例，右室肥大8例。胸片缺乏特异性，心胸比例0.45～0.89，血培养阳性9例（23%），39例术前均行超声心动图检查，除显示心脏自身原发病灶外，34例发现心内赘生物，阳性率87%，经内科保守治疗控制感染和心功能不全后，择期手术治疗11例，内科治疗无效行急症或亚急症手术28例。
1.2 方法 均在体外循环下行心内直视手术，清除心内赘生物和心内畸形矫正，室缺修补术14例，其中直接缝合8例，补片修补6例，室缺修补+主动脉瓣置换3例，单纯主动脉瓣置换4例，动脉导管直接缝闭4例，主动脉窦瘤破裂3例，二尖瓣置换术1例，法乐四联症1例，三尖瓣成形术4例，三尖瓣置换术2例，肺动脉瓣成形术3例。术中发现赘生物主要位于VSD、PDA周围、三尖瓣（TV）、肺动脉瓣（PV）、主动脉瓣（AV）。瓣膜损害主要表现为瓣叶腐蚀、穿孔、侵犯瓣周组织。赘生物多为多发性，粟粒样，大小不等。术中肉眼所见感染病灶均予以清除，包括赘生物、破坏的瓣膜，邻近的坏死组织及脓肿，最后用稀释的碘伏涂擦感染灶，生理盐水冲洗。主动脉瓣、二尖瓣采用人工机械瓣，三尖瓣采用生物瓣。术后选择敏感抗生素正规抗感染治疗4～6周。
2 结果
39例患者中1例因术后出现低心排，合并急性肾功能衰竭死亡。其余38例感染及心衰均控制，体温正常痊愈出院，术后随访2～40个月无复发及死亡。本组手术治疗病死率为2.51%（P<0.001），差异有显著性。
3 讨论
3.1 诊断 先天性心脏病继发感染性心内膜炎的发生率一般在5%～10% ［1］ ，临床上诊断主要依据为血培养阳性和超声心动图结果，但由于大量抗生素的应用，致病菌的变异，采血时间、次数、血量等的关系，血培养阳性率并不高，本组血培养阳性率仅为23%，而超声心动图发现心内赘生物达87%，已逐渐成为诊断IE的主要依据。超声心动图作为现代的主要诊断方法，心内膜赘生物为其特征性病变，一般认为>3mm时超声能探及，国内外多数作者报道阳性率为80%～94% ［2］ ，超声心动图不仅能明确赘生物的位置及性质，有无瓣叶穿孔、瓣膜关闭不全、腱索或乳头肌断裂等心脏结构的改变，还能了解心功能的状况。心内基础病变造成异常的分流、湍流易损伤心内膜，是并发感染性心内膜炎最常见的病变基础。先心病患者出现原因不明的持续高热，伴贫血、乏力、脾脏增大、动脉栓塞等应高度警惕本症。IE易致难以纠正的充血性心力衰竭，因而应早期诊断，及时治疗。本组经内科保守治疗控制感染和心功能不全后，择期手术治疗11例，同科治疗无效行急症或亚急症手术28 例，除1例因术后出现低心排，合并急性肾功能衰竭死亡外，其余病人全部正常存活。因此，对感染性心内膜炎积极、及时地进行手术治疗，可取得良好的疗效。
3.2 手术时机 外科手术是治疗IE的有效手段，而掌握手术时机则是治愈本病的关键。手术时机因病情不同、原发疾病不同、疾病复杂、严重程度不同而难以把握，特别是对于药物难以控制的感染，心力衰竭持续加重应尽早或急症手术，以免延误手术时机。
对于IE合并急性心功能不全者，公认的手术指征是:心功能不全进行性加重，应用抗生素1～7天感染不能控制者。心内赘生物具有脱落引起栓塞及细菌扩散的可能，动脉栓塞能引起心功能不全的进一步加重，因而也被认为是手术指征。血流动力学不稳定的病人单纯内科治疗往往难以根除感染或改善症状，并增加手术风险、并发症及死亡率。Alegret和Dehler等 ［3，4］ 报道积极、早期手术可将IE的病死率降至20%以下。
3.3 手术技术 手术的目的是彻底清除感染组织，修复或置换受损的瓣膜，恢复瓣膜功能，矫正先心病畸形，而且术中应避免细菌栓子脱落栓塞和感染的扩散。手术时仔细清除赘生物和炎性破坏病变，应用碘伏及抗生素溶液彻底冲洗、浸泡可避免炎症的复发。术中尽可能完全切除脓肿壁，不留任何肉眼可见的感染组织。切除病变和清除脓肿后遗留的组织缺损，能用间断褥式直接缝合修补的就直接缝合，缺损大于1.0cm直径的用涤纶补片或自体心包片修补。本组主动脉瓣、二尖瓣采用人工机械瓣，三尖瓣采用生物瓣。术后再感染发生率无甚差别，与Grover ［5］ 等研究相符。
3.4 术后处理 IE手术作为感染性手术，急症术后复发性人工瓣膜心内膜炎发生率为6% ［6］ ，术中应注意严格无菌操作，避免再感染。对严重感染者，人工心肺机的预充血在体外循环停止后，不能再回输给病人。术中切除病变常规做致病菌培养，并根据细菌培养的药敏试验，联合应用广谱抗生素4～6周，避免炎症复发，同时加用抗真菌药物;在抗感染同时加强营养支持治疗，间断少量输新鲜血、血浆、白蛋白等，提高机体免疫力，防止潜在病灶扩散;根据病情积极应用强心、利尿、扩血管等药物，加强对心功能的支持。
外科治疗先天性心脏病并发感染性心内膜炎可减少心脏功能的损害，避免不可逆的器官损害和感染的扩散，明显降低病死率。抗感染的同时积极手术，正确把握手术的时机、手术方式、及选择有效抗生素是提高治愈率的关键。
参考文献
1 姚培炎，诸洪生，周嘉.先天性心脏病感染性心内膜炎的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1996，12:221.
2 Ryan E W，Bolger A F.Transesopheal（TEE）in the evaluation of infec-tive endocaditis.Cardiol Clini（Philadelphia-Quarterly），2001，18（4）:773.
3 Alegret J M，Carreras F，et al.Emergency valvular replacement infective endocaditis:hospital and long term clinical course.Analysis of45pa-tient.Med Clin（Barcelona），2000，114（8）:229.
4 Dehler S，Elert O.Early and late prognosis follow valve replacement for bacterial endocaditis of the nativ valve.Thorac Cardiovasc Surg，1995，43（1）:83.
5 Grover FL，Cohen DJ，Oprian，eta l.Determent of the occurience of and survival from prosthetic valve endocaditis.J Thorac Cardiovasc Surg，1994，108（1）:207.
6 Larbalestier RI，Richla NM，Aranki SF，et al.Acute bacterial endocadi-tis:optimizing results.Circulation，1992，36（2）:68.
作者单位:650051云南省昆明市延安医院心胸外科
（收稿日期:2004-08-02） （编辑谢春辉）