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术后急性胆囊炎是临床上一种少见类型的胆囊炎。正因如此，常被临床上一些临床经验不足的年轻医师所忽视。由于这种疾病多在大手术后或病情危重时发生，病死率亦高，约75% ［1］ 。为了提高对本病的认识，做到术前及时预防免其发生，术后早诊及治，提高治愈率。本文就在20多年临床工作中所遇到的7例术后急性胆囊炎病例，结合有关文献简析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 7例中，男2例，女5例，年龄24～76岁，平均为47岁（年龄在50岁以上者为4例）。既往无胆囊炎与胆囊、胆道结石病史。胆囊炎发生于术后4～48天，平均为19天。其中4～15天者5例，1例术后用全胃肠道外营养（TPN）合并肠瘘56天时发生胆囊炎，手术种类用及详细情况见表1。
表1 手术种类及详细情况略
1.2 主要临床表现 7例病人均有发热、右上腹疼痛，白细胞计数升高。2例病人在右上腹扪及包块，7例行超声波检查均有异常，表现为:胆囊扩大，积液、胆囊壁增厚等;剖腹探查时（二次手术）。术中发现胆囊均有明显扩张，胆囊壁充血水肿，3例胆囊底部有局灶性坏死，胆汁粘稠混浊，所有病人均未在胆囊及胆道内发现结石。
2 结果
7例中6例治愈，1例死亡。死亡病例为肠外瘘伴严重感染，死于感染性休克及多器官功能衰竭;5例切除之胆囊病检结果，2例为坏疽性胆囊炎，2例为急性胆囊炎，1例为慢性胆囊炎急性发作;7例胆汁培养结果，2例无菌生长，2例大肠杆菌生长，2例变形杆菌生长，1例为葛氏属菌生长。
3 讨论
3.1 发病情况 本病大多发生在腹部手术后，与一般急性胆囊炎的发病规律有所不同，前者男多于女，男女之比为7:1 ［2］ ，后者多见于女性。手术后胆囊炎可发生于任何年龄，但以50岁以上的老年人居多，术后胆囊炎可发生在术后几天或几个月时间内 ［2］ 。Roberf报道在术后3～36天平均为14.3天 ［1］ 。Lindery报道为10～35天 ［3］ ，Weeder报道为8～16天 ［4］ 。本组为4～48天，平均为19天，7例中有5例都发生在4～15天以内，约占70.1%，与有关报道基本相符，提示术后15天左右可能是本病的好发期，临床上应引起高度重视。
3.2 病因
3.2.1 感染 Lindberg ［3］ 报道9例外伤后非结石性胆囊炎，其中6例胆汁培养阳性，血液和伤口的细菌与胆汁相同。Andrew ［5］ 与Weeder均报道术后胆囊炎的发病与感染有关。为细菌经血液进入胆囊而发病;Gunn认为结肠与胆道淋巴系统互有沟通，慢性结肠病变可能是胆汁感染的另一途径 ［6］ ，Glenn ［7］ 报道73.3%的病例胆汁中有G - 杆菌感染。本组7例中有3例有不同程度的腹腔感染，胆汁培养与血培养见同一菌株生长，亦证明有腹腔的感染有关。
3.2.2 血供障碍 手术和麻醉、严重创伤常合并休克而突发低血压，可引起胆囊壁粘膜缺血、发生局限性坏死;缺血的粘膜对化学性和细菌性致病因素的抵抗力降低而发病;危重病人交感神经的张力增加，胆囊血管收缩易致胆囊粘膜缺血;如此时再用血管活性药物（肾上腺素、多巴胺等），可进一步促使胆囊壁缺血、坏死。有动物实验证明，切断交感神经可防止胆囊炎的发生。
3.2.3 全胃肠道外营养（TPN） TPN后引起胆囊疾病目前已受到临床上较多的重视。李令堂等 ［8］ 报道的8例术后非结石性胆囊炎病例中有2例与之有关;Petersen ［9］ 报道的17例中8例与应用TPN有关，应用TPN后8～39天出现，平均21天;Messing ［10］ 报道19例TPN后12天超声波检查发现有胆泥或结石，连续超声波检查胆泥逐渐增加，3周前为6%，4～6周50%，6周以后为100%;Pitt ［11］ 分析TPN后3个月以上者35%发生胆结石。本组病例中唯一1例TPN病例也发生了胆囊炎。其发生机制为:长期胃肠道外营养而不经口进食可改变胆汁成份，影响胆汁酸代谢;长期禁食胆囊收缩素缺乏、胆囊排空减弱，造成胆囊内胆汁郁积，浓缩、胆汁不可通过胆囊管而产生功能性梗阻。接受TPN治疗同时伴有回肠疾病者胆囊结石的发病率高，其发生率为64% ［12］ 。众所周知，80%的胆汁从回肠吸收，高位小肠造 瘘由于大量胆汁漏出，胆汁不能进行正常的肠肝循环而致障碍，可能是形成胆囊炎的另一个因素。
3.2.4 与胃切除有关 曾天定等报道发病率为31.40% ［13］ 。主要原因是分布到胆囊的迷走神经被切断;术后Oddis括约肌水肿、痉挛;肝外胆道周围粘连;BILL-ROTH_Ⅱ式吻合脂肪和酸性食糜不能进入十二指肠等，引起胆汁郁滞和浓缩，胆汁排泄不畅，胆囊收缩素的减少而致胆囊运动障碍。本组仅7例病例中也有1例发生于胃大部切除术后。
3.2.5 大量输血 大量输血后，特别是输入陈旧的血，溶血后产生大量血红蛋白变性产物，引起胆汁成份改变，造成病人胆色素负荷加重，输血10次以上增加其发病的危险 ［3，7，14，15］ 。本组中有2例病人均分别多次输血达1000ml以上，但这2例病人都伴有感染、手术创伤等因素。可能与输血等综合因素有关。
3.2.6 其它因素 术中直接损伤胆囊，多次、大量使用镇静剂;机械性通气等。但都与本组病无关，现不赘述。
3.3 诊断与治疗 手术后非结石性胆囊炎与一般急性胆囊炎症状相似，但因术后往往把注意力集中到手术有关的并发症方面而忽略了胆囊炎的诊断，故早期诊断较为困难以致造成治疗的延误，造成不良后果。
我们的体会是:凡手术后或TPN后出现右上腹疼痛，触及包块，压痛、白细胞升高及胆红素轻度升高者，都应考虑有发生本病的可能，应立即作B超检查。它是诊断此疾病的可靠方法，诊断正确率可达98.5% ［14］ 。胆囊壁在3.5mm以上即可作为非结石性胆囊炎的诊断标准 ［8］ 。在本文的7例病人中超声波检查均有异常改变。如确诊还有困难可进一步作 99m TCEHIDA检查，CT及腹腔镜检查以进一步确诊 ［16］ 。术后急性非结石性胆囊炎的病变发展很快。在很短的时间内即可发生坏疽、穿孔 ［2］ ，故一旦确诊应早期手术，本组1例在症状出现24h内手术，术中发现胆囊已有局灶性坏死，水肿粘连无法切除而改行造瘘。但胆囊造瘘并不能阻止其病变发展，胆囊缺血仍可加重、甚至发生完全坏死和致命的胆囊出血 ［1］ 。Robert报道造瘘病死率高达33.3% ［14］ 。临床上也有主张对危重病人的坏疽性胆囊炎，推迟行胆囊切除术的报道 ［15］ 。根据本组7例病人的治疗结果和有关报道的提示，我们认为术后急性非结石性胆囊炎一旦确诊，应尽早行剖腹探查，除患者全身情况极差，不能耐受手术时行胆囊造瘘或经皮肝胆囊穿刺插管引流外，均应行胆囊切除，彻底清除病变。
参考文献
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作者单位:628000四川省广元市人民医院
（收稿日期:2004-08-14） （编辑海 天）