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急性中毒是急诊医学中常见的危急重症，最近国家卫生部发布的城市死亡原因顺位的10大死因中，损伤与中毒列第5位。如何采取有效的综合治疗措施，是提高救治成功率的关键。我科自2002年1月～2003年12月共救治急性中毒患者182例，取得了良好的效果。现总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 182例中男95例，女87例，年龄5～97岁，平均40.6±19.4岁。中毒至来我院就诊时间15min～42h。
1.2 毒物种类 以酒精、镇静催眠类药物、食物、农药等为多;在农药中毒中，有机磷农药11例，聚酯类3例，氨基甲酸酯类1例，百草枯中毒1例，详见表1。
1.3 途径 12例为吸入中毒，包括一氧化碳、氨气、装潢涂料等有毒气体;其余170例均为口服中毒。
1.4 原因 有自杀意念者108例，占59.3%;其余74例为误食、误吸或用药过量。
表1 182例急性中毒者毒物种类分析 （略）
1.5 严重征象 昏迷78例（42.9%），脑水肿42例（23.1%），休克36例（19.8%），呼吸衰竭39例（21.4%），肺水肿34例（18.7%），严重心律失常29例（15.9%），上消化道出血27例（14.8%），水、电解质紊乱、酸碱失调49例（26.9%），急性肾衰12例（6.6%），多器官功能障碍综合征（MODS）17例（9.3%）。
1.6 预后 有38例转入ICU，余144例在急诊部救治。173例抢救成功（95.1%），9例死亡（4.9%）。关于死亡原因，百草枯和氨气中毒各1例，直接死因为急性肺水肿，1例海洛因中毒死于严重呼吸循环抑制，其余6例均最终死于多器官功能障碍综合征（MODS），多与毒物摄入量过大、早期胃肠道排毒不彻底、重要器官功能维持不佳等因素有关。
2 讨论
2.1 迅速而正确诊断是抢救的基础 中毒的诊断主要依据毒物接触史和临床表现。故仔细了解发生事件的环境、周围遗留物和周围人群表现、患者原发病及服药史、近期精神状况等，目的是寻找接触毒物的证据，并尽可能了解毒物的种类和量、侵入途径等。对临床出现的症状应认真分析，不放过与毒物有关的一些特异性表现。如果中毒病史或临床表现均不能肯定毒物种类者，必须在中毒后5～7h内采集排泄物（尿、大便）、呕吐物、胃液、血液、剩余毒物等进行毒物鉴定。
2.2 准确而及时的抢救是救治成功的关键
2.2.1 立即终止接触毒物 现场抢救时立即将病人脱离有毒环境，转移到空气新鲜的地方，保持呼吸道通畅。立即脱去污染的衣服，用清水清洗接触部位的皮肤，包括腋窝或头皮等。由胃肠道进入的毒物应立即停止取用。
2.2.2 清除尚未吸收的毒物 对口服中毒时间在4～6h内的清醒患者，采用压舌板刺激咽后壁的方法致呕吐反射，进行呕吐-喝水-呕吐过程，反复催吐、排毒。洗胃是抢救口服毒物的重要措施，应尽早进行。一般在服毒后6h内洗胃有效，即使超过6h，由于部分毒物仍可滞留于胃内，仍有洗胃的必要。洗胃一般用温清水，每次注入量200～250ml，不要过多，以免促使毒物进入肠内。每次灌液后尽量排出。为使毒物排尽，需反复灌洗直至回收液澄清无味为止。洗胃后我们对中、重度中毒者常规行留置胃管，在进行胃肠减压的同时，间断从胃管内注入生大黄粉，每次10～20g，每日2～3次，其作用是能吸附毒物、促进胃肠蠕动而排出毒物、防止毒物的“肠肝循环”再中毒损伤，同时又能保护病人的胃肠屏障功能。必要时予生大黄粉20～30g保留灌肠以彻底清除残余毒物。另外对有呕吐者，需立即用清水清洗头发、口鼻腔、躯体等，防止毒物从皮肤、粘膜继续吸收。
2.2.3 促进体内毒物的排泄 血液净化已广泛应用于中毒的治疗。血液透析能清除小分子水溶性毒物，血液灌注能吸附易与血浆蛋白结合的毒物，两者结合应用清除血液内毒物效果更佳。我们对21例重度中毒、伴有肾功能不全或肺水肿病人采用床边血液透析或血液灌注治疗，其中行 1次血液净化治疗即清醒者有12例（占63.2%），包括1例毒鼠强中毒者，在1次血液灌注治疗后立即意识清醒并且抽搐缓解。在血液净化治疗时也要注意到，将血液中毒物吸附清除的同时可能亦将抗毒药物清除（例如阿托品等），故在采用该措施时需加强抗毒药物的补充，防止病情反复。另外，在适当补充血容量的前提下，根据病情采用速尿、甘露醇等利尿药，有利于毒物及其代谢产物从肾脏排出体外。对于酸性毒物，静脉输入碳酸氢钠使尿液碱化，有利于其排泄;反之，用维生素C使尿液酸化可促进碱性毒物排出。
2.2.4 拮抗毒物对机体的毒性作用 对于有机磷农药中毒，原则是早期适量阿托品、大剂量酶复能剂。阿托品用量以达到阿托品化即可，解磷定剂量要大，特别是前3～5天，本组1例患者日最大剂量为14g。有机磷农药中毒抢救中，对于呼吸衰竭的病人，我们主张早期行机械通气治疗是提高救治成功率的重要措施，早期机械通气可以一定程度减少达阿托品化的药物剂量，减少阿托品中毒的发生机率。纳洛酮能有效拮抗β-内啡肽对机体的不良影响，具有抗休克、解除呼吸抑制及其它中枢抑制症状、使昏迷患者迅速苏醒等作用。本组用纳洛酮治疗酒精中毒、安眠药中毒、一氧化碳中毒，以及有休克、昏迷等重症患者38例，开始剂量0.4～0.8mg静注，首次剂量用后10～40μg/kg加入5%葡萄糖注射液250～500ml中持续静滴，30～40滴/min。应用总剂量最小1.2mg，最大6mg，均取得明显效果，而无副作用产生。对一氧化碳中毒特别是伴有颅内高压症者，除脱水降颅内压外，立即送高压氧治疗能有效控制症状、缩短康复期。
2.2.5 尽早保护重要器官功能 毒物及其代谢产物，以及缺氧、休克、酸碱平衡紊乱等均可损伤重要器官功能，必须尽早消除致病因素，并适时采取措施保护其功能的稳定。笔者体会是:尽早保护重要器官功能是治疗成功的关键之一，而保护呼吸、循环功能是重中之重。不管何种原因引起缺氧，都必须积极处理。保持呼吸道通畅，轻者鼻导管或面罩给氧，必要时机械通气，机械通气的适应证要适当放宽。本组有5例死亡者中毒后很快出现急性肺水肿，在外院常规处理效果不显后未及时行机械通气，造成MODS加重。维持循环功能的稳定亦是抢救重度中毒患者的关键和难点。本组11例患者行床边Swan-Ganz导管监测血流动力学，区分导致其障碍的原因，从而进行针对性处理。对血容量不足者，除补充晶体液体，必须适当补充胶体、提高胶体渗透压，包括新鲜血浆、白蛋白等，适当输入红细胞悬液可提高氧的供给，纠正组织的缺氧。对心功能不全者，持续静脉滴注多巴胺、多巴酚丁胺、既增加了心肌收缩力，同时也可扩张内脏血管、增加内脏血液灌注。654-2和大剂量肾上腺皮质激素等能明显改善毛细血管通透性，对防止组织间隙水肿、抗炎性介质的毒性作用、改善器官功能均具有较好的效果。
作者单位:200003上海第二军医大学长征医院急救科
（收稿日期:2004-09-02） （编辑日 强）