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腰椎间盘突出症是骨科常见病、多发病，根据病史、临床检查、腰椎X线片和CT检查多数可明确诊断，手术减压不彻底，突出间盘组织残留或再突出，往往致术后症状不缓解。需再次手术治疗，国内外报道再手术率为2%～9.2% ［1～3］ 。有报道初次手术失败率高达15% ［4］ 。本院1988～2003年共收治21例术后症状不缓解病人，同期手术362例，占5.8%;再手术病人16例，占4.4%;再手术病人术前均做CT或核磁共振检查，确认相应病变存在。
1 临床资料
本组以术后或术后1年内出现持续性腰痛或腰痛及下肢放射痛存在，运动感觉症状改善不明显，做为不缓解标准。21例病人，男17例，女4例，平均年龄38.5岁;再手术16人例病人中男14例，女2例，平均年龄42岁。手术后症状不缓解原因:诊断有误3例，减压不彻底5例，间盘组织残留4例，硬膜及神经根粘连2例，腰椎不稳1例，神经根变性1例。再手术病人术前均做CT检查。
典型病例:男，62岁，首次术前诊断L 4～5 椎间盘突出症并椎管狭窄，行全椎板减压髓核摘除术，术后平卧休息3个月，直立行走近月余出现持续性腰痛，拍X线片检查L 4～5 椎体滑移，二次手术行Steffer钢板内固定后疼痛缓解。
2 讨论
手术治腰椎间盘突出症不失为一种有效方法。1934年Mixter及Barr确定腰椎间盘突出症为产生“坐骨神经痛”的主要原因 ［5］ ，现已认识到大多数腰痛合并坐骨神经痛是由腰椎间盘突出症引起的。手术治疗腰椎间盘突出症已开展数十年，积累了不少经验，目前许多县级乡镇医院也相继开展了此类手术。由于条件所限加上经验不足，技术操作失误，致部分病人术后症状不缓解。本组21例病例有16例来自基层医院，复习文献，结合本组资料有以下几个主要原因。
2.1 诊断失误 （1）大多数腰椎间盘突出症病人，根据病史，体症和腰椎X线平片、CT检查，即可作出正确的临床诊断，本病的急性期一般症状和体征均较明显，容易诊断，经过休息和治疗，因突出的椎间盘以及受压神经根的病理变化可发生改变，症状和体征也可发生相应改变，临床表现往往“不典型”，造成诊断上的困难。同时因病程较长的椎间盘突出症往往伴有黄韧带肥厚，侧隐窝狭窄，术前如果认识不足，术中只摘除突出的间盘组织，术后效果肯定不佳。本组2例属此种情况。（2）对多节段椎间盘突出认识不足。部分病人不止一个节段椎间盘突出，有2个或2个以上节段椎间盘突出。多节段间盘突出占3%～32.1% ［1，3，6］ ，术中仅处理一处术后症状肯定缓解不理想。本组有1例遗漏L 2～3 间盘突出。因此术前术中应注意检查和处理，不可遗漏。
2.2 术中处理不当 （1）突出间盘组织残留。腰椎间盘突出症手术中，由于经验不足，未能将变性的髓核取净，正常摘除量约3～5g，或者手术操作粗暴以及体位不当，引起椎管内静脉丛回流障碍出血较多，术野不清，遗留部分突出间盘组织致术后症状不缓解。（2）黄韧带肥厚:腰椎间盘突出症，一般认为是在腰椎间盘退变的基础上发生的。随着时间延长，年龄的增长，其退形变也随之加重，继发黄韧带肥厚。正常黄韧带厚度2～4mm ［5］ ，腰椎间盘突出症腰椎生理前凸往往消失或呈后突畸形，使黄韧带经常处于紧张状态，张力和应力增加，黄韧带产生适性增厚，成为对椎管占位，压迫硬膜囊，侧方的增厚韧带，可造成侧隐窝狭窄，压迫神经根。椎间关节边缘骨质增生，也可导致侧隐窝或椎间孔变窄，加重对神经根的骨性压迫 ［7］ 。术中只摘除突出间盘组织而不切除肥厚的黄韧带或扩大狭窄的神经根管，术后效果往往不良，本组有9例属上述情况。
2.3 术后腰椎不稳 手术损伤脊柱的稳定结构是遗留腰痛主要原因之一，术中摘除间盘组织，使前后纵韧带松驰，早期依靠脊柱前后肌肉的收缩，代偿性地稳定椎体间的相对关系。随着时间推移，脊柱周围各种软组织和腰间盘进一步退变，失去了正常稳定功能，尤其采用全椎板管减压。因此，影响腰椎的稳定性或术前已存在不稳定的腰椎间盘突出症手术，术中需采用稳定腰椎措施，如横突间植骨、内固定加植骨、椎体间融合等 ［8］ 。
2.4 术后处理不当 手术仅是治疗腰间盘突出症的开始，术后神经根再粘连，疤痕压迫是症状不缓解的又一原因。术后早期床上直腿抬高锻炼是防止神经根粘连的有力措施。对术后病人要求早锻炼，晚负重。另外，病程长，神经根已受压变性，肌肉明显萎缩者术后症状改善往往也不理想。
本组术后症状不缓解的部分病例来自外院，术前虽有一定的临床表现，但因条件所限未能进行有关的特殊检查，给手术方案的确定带来了一定的困难，因此术前必须全面了解病情，术中彻底清除病变组织，松解神经根，术后早期锻炼，确保手术疗效。
参考文献
1 陆裕朴.腰椎间盘突出症的再次手术治疗.中华骨科杂志，1991，11（2）:81.
2 王浩然.腰椎间盘突出症再次手术原因的探讨.中华外科杂志，1964，12:74.
3 马植尧.手术后治疗腰间盘突出症的效果.中华医学杂志，1965，5:278.
4 Pheasant HC，etd.Failed Lambar.dist curgery Ciln.Orthop，1982，64:93.
5 陆裕朴.实用骨科学，北京:人民军医出版社，1994，1141.
6 周人厚，高德彰.腰椎间盘突出症的诊断和疗效.中华骨科杂志，1981，1:72.
7 蔡钦林.有关腰椎间盘突出症与腰椎椎管狭窄的诊断与治疗.中华骨科杂志，1996，16（2）:75.
8 许竞斌.中央型腰间盘突出症的诊断和治疗.中华骨科杂志，1984，4（1）:6.
作者单位:043700山西垣曲中条山有色金属集团公司职工总医院
（收稿日期:2004-08-25） （编辑青 山）