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【摘要】 目的 探讨肝内结石的手术方法及治疗效果。 方法 对36例左肝内胆管结石行左外叶切除。 结果 术后发生胆漏1例，膈下感染2例，发现肝管细胞癌4例。 结论 左肝内胆管结石行左外叶切除及T管引流术可提高手术治疗效果，并可预防胆管细胞癌的发生。
关键词 左外叶切除 肝内胆管结石
肝内胆管结石在我国发病率高，病情复杂，单纯行胆总管切开取石术结石易复发，左外叶因解剖关系，发病率最高，结石及炎症刺激使肝脏硬化纤维化甚至恶变。左外叶切除术难度较小，易为普及。行左外叶切除术治疗该病效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组36例，男8例，女28例;年龄25～71岁，平均52岁。病程3～40岁均有不同程度的畏寒，发热，上腹痛，黄疸史。术前B超、CT等检查确诊左肝内多发结石，肝内胆管扩张。既往有胆道手术史30例，均合并胆管结石，合并右肝管结石5例。
1.2 手术方式 第一次手术者常规行胆囊切除术，检查肝脏表面，多数发现左外叶硬化萎缩，表面可触及结石。切开胆总管取石，了解左右肝管开口，结合胆道镜取肝管结石，发现左肝管开口狭窄，内扩张呈淤池状改变，2例合并膈下感染，常规分离镰状韧带，左三角韧带，左冠状韧带，阻断或不阻断肝门，切除左外叶，严密结扎止血，肝管残端以胆道镜观察无残石后缝合。肝断面以双套管引流，小网膜孔置负压球吸引。5例同时行Roux-Y手术。
1.3 治疗效果 本组病例胆漏1例，膈下感染2例，其中1例拔除引流管后发现膈下积液（术前有膈下感染情况），经T管引流及穿刺抽液2次以及抗感染加强营养后愈。随访3年良好。1例胆漏病例双套管改为单腔引流时发现，予充分引流，缓期拔管后愈。1例剑下切口感染反复不愈。清创并于肝断面取出数根线结，以橡皮管引流后愈。4例病理提示为胆管细胞腺癌，无手术死亡病例。随访2个月～5年，无结石复发。其中1例胆管细胞腺癌患者诉右上腹部隐痛，纳差，复查B超示肝脏肿块及腹水。
2 讨论
我国肝内胆管结石约占全部胆石症的16%～18%，结石堵塞及肝内胆管淤池状改变易继发感染致肝组织出现继发性损害，呈肝萎缩，硬化纤维变，恶变。左肝外叶因解剖原因单纯胆管切开取石术很难达到理想效果。黄志强提出的肝内胆管结石治疗原则“根除病灶，除去狭窄，通畅引流”已得到公认，左外叶结石发病率高，手术较易掌握，行左外叶切除术，联合胆总管切开取石术，胆肠吻合术可达到大部分肝内胆管结石治疗及预防复发，甚至预防恶变的目的。
对左肝内胆管结石行左外叶切除术适应证是:局限于左外叶的肝内胆管结石或除左外叶外其他肝叶较少结石且无肝质地变化者，左肝叶硬化，萎缩，纤维化。肝断面胆管结石胆道镜检查，最主要预防左内叶结石残留。本组病例胆管细胞癌发病率高，约11.1%。左外叶因解剖因素使结石不易排出，不易取净，使左外叶为肝内胆管结石最多发部位，笔者认为应扩大左外叶切除适应证。
肝内胆管结石是临床上难治疾病，左外叶发病率最高，因纤维化反复感染易致明管细胞癌发生，行左外叶切除术较易掌握，并发症少，对提高肝内胆管结石治愈率及预防胆管细胞癌发生有重要意义。
参考文献
1 黄志强.现代腹部外科学，长沙:湖南科学技术出版社，1994，472.
2 黄洁夫.腹部外科学，北京:人民卫生出版社，2001，1336-1340.
作者单位:334000江西上饶江西凤凰医院外科
（收稿日期:2004-09-08） （编辑黄 杰）