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有些重度呼吸衰竭患者或家属不愿接受有创机械通气进行治疗。为了帮助病人渡过危险关，我们在近年遇到类似患者时，先试用无创面罩机械通气（MV）救治，取得明显效果，现总结报道如下。
1 资料与方法
21例重度高碳酸血症呼衰患者，均有失代偿性呼吸性酸中毒［动脉血二氧化碳分压（PaCO 2 ）>80mmHg（1mmHg=0.133kPa），pH<7.35］，年龄56～85岁，平均年龄（74.1±8.5）岁，80岁以上者7例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期13例。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征2例，一侧肺切除术后和脊柱后凸畸形各2例，一侧毁损肺和格林-巴利综合征各1例，符合有创MV标准。因高龄、慢性肺胸疾病终末期和（或）全身情况差，患者本人或家属对气管插管拒绝或犹豫。征得患者和（或）家属同意后，用进口塑料气垫或国产硅胶膜口鼻面罩接双水平气道正压通气（BiPAP）或大型多功能呼吸机给予MV治疗，前者用S/T模式。吸气正压（IPAP）或PSV从6～8cmH 2 O开始，呼气正压（EPAP）或PEEP从3～4cmH 2 O开始，根据患者生理需求和耐受程度逐渐上调IPAP（或PSV）至15～20cmH 2 O，EPAP（或PEEP）在4～6cmH 2 O，控制吸入氧流量或浓度使动脉血氧饱和度略高于90%。病情好转后逐渐下调参数，间断延长停机时间、并转为鼻导管吸氧，直至完全撤离。床边专人管理，帮助清醒患者咳痰等，备纤维支气管镜（简称纤支镜）和插管器材。呼吸频率（RR）过慢（<10次/min）或触发不良时加用尼可刹米并使RR在25次/min以下。16例患者于面罩通气当日或次日放置胃管以利鼻饲和防治误吸、上消化道出血与胃胀气。测定动脉血气（pH、PaCO 2 和PaO 2 ）。
统计学处理:组内比较用配对样本t检验，组间计量资料比较用独立样本t检验，计数资料用四格表精确检验法。
2 结果
21例患者中15例病情稳定脱机后从重症呼吸监护病房（RICU）转入普通病房（成功组，成功率71.4%），除2例COPD患者因肺功能极差需继续在普通病房间歇面罩MV和1例1周后因肺部再感染病情加重死亡外，其余12例（57.1%）出院。6例面罩MV失败（失败组，失败率28.6%），患者中4例死亡（RICU病死率为19.0%）。失败组中，1例格林-巴利综合征和4例COPD动脉血气一度改善，前者第41天因并发肺部感染和血气恶化行气管切开，因原发病不治死亡，4例COPD患者均反复出现痰液阻塞，1例经气管插管抢救成功，其余3例家属放弃抢救死亡，另1例OSAHS，极度烦躁无法面罩MV后改气管切开，好转出院。成功组与失败组间通气前以及通气后4h内血气检测值和RR皆无统计学差异，但24h后失败组上述指标趋于恶化。成功组与失败组间年龄［（73.7±8.4）岁对（74.3±8.9）岁］和神志不清所占比例（8/15对3/6）相近（P均>0.05）;既往用过鼻（面）罩（10/15对1/6）、支气管痉挛（7/15对2/6）、急性左心功能不全（6/15对1/6）、和肺炎（5/15对0/6）成功组较多，急性肾功能衰竭（1/15对1/6）、上消化道大出血（0/15对1/6）和明显躁动不安（0/15对1/6）失败组较多，但因例数较少，差异均无显著性（P均>0.05）;4例痰液堵塞均在失败组（P=0.002）。
3 讨论
近年来经鼻（面）罩MV已广泛应用于治疗COPD急性加重等所致轻中度呼吸衰竭，但在重度患者中的应用需慎重。本组21例重度呼吸衰竭患者，通气前pH和PaCO 2 均值分别为7.24和103mmHg，因患者病情及根据家属意愿，无法立即进行有创MV，故试用面罩MV。结果RICU抢救成功率高达71.4%，RICU病死率为19.0%，并使57.1%的患者康复出院，与Meduri等的报道相似。本组患者抢救成功率较高的原因主要有:（1）COPD和胸廓畸形等所致HRF发展相对缓慢，允许患者自身代偿，21例患者中，13例通气前PaCO 2 在100mmHg以上，但所有患者pH值均在7.15以上，对人体相对安全;（2）呼衰患者PaCO 2 >80mmHg时，后者与肺泡通气量呈陡直的线性关系，只要通气量轻度增加，PaCO 2 即显著下降，pH也因此改善，且依COPD等所致呼衰的MV目标，面罩MV容易满足上述要求;（3）选择合适面罩与呼吸机、根据患者病情及不同阶段的呼吸生理需求设置 适当的MV参数并及时防治相关并发症。本组资料还显示，即使在面罩MV失败组，其最初（4h内）的血气变化也有改善，此可为临床寻求有创MV提供一定的有利条件。总之，本组资料表明如果面罩MV使用得当，其对COPD等所致的重度呼衰也有显著疗效，不失为治疗不愿用有创MV患者的有效替代手段。
作者单位:223400江苏省涟水县人民医院
（收稿日期:2004-08-30） （编辑日 强）