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1 病例摘要
例1:患者，41岁，孕2产1。16年前剖宫产1次。因停经41天拟行“药物流产”，彩超示:前壁肌层内2.5cm×1.7cm孕囊，拟“异位妊娠”。再赴省妇保进一步确诊为:早孕，瘢痕种植。测血HCG4655IU/L。于2004年5月11日入院。入院后予MTX75mg，iv，st;米非司酮片25mg，q12h口服，共3天，并辅以中药杀胚胎治疗1周。复查彩超:孕囊2.0cm×1.8cm，并可见心搏，测血HCG4436IU/L，于2004年5月19日在硬膜外麻醉下，超声引导下行刮宫术，手术经过顺利，见绒毛与孕周相符，失血少，3天后出院，出院诊断:子宫切口处瘢痕妊娠。恶露1周净，1个月后复查B超:子宫无殊。测尿TT阴性。并于月经干净放置节育环，后月经正常，透环2次均正常。
例2:患者，38岁，孕5产2。因人流术后阴道少量出血10天，大出血半天，拟“人流不全”于2004年7月1日入院。10天前因停经56天，B超示:宫内2.4cm×3.0cm孕囊，在本院门诊行刮宫术，术中见绒毛，失血偏多。患者2年前因前置胎盘剖宫产1次，术中输血800ml。入院后妇检:阴道内大量积血块，宫口松，子宫如孕50天大小，饱满。彩超:宫内不均质回声团块3.0cm×1.5cm，前壁肌层最薄处0.5cm。尿TT弱阳性。在缩宫补液治疗同时，B超引导下行清宫术，清出组织约20g。病检为坏死组织及血块。3天后出院。出院诊断:人流术后宫壁损伤。1周后尿TT转阴。1个月后正常转经。
例3:患者，42岁，孕4产2。因停经60天，在当地行刮宫术，术中阴道大出血>1000ml，转至本院。剖宫产4年。入院时检:失血貌，精神软，神志清，血压90/55mmHg，心率100次/min，妇检:阴道内大量积血，宫颈略粗，鲜血自宫口流出不止。加强缩宫治疗无效，而急诊行子宫全切术，术中见:子宫瘢痕左侧向外膨出，病灶侵入肌层。术后病理:子宫峡部瘢痕妊娠。
2 讨论
2.1 随着剖宫产率的升高，剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠者也随之增加。本组3例均有剖宫产史。例1反复B超检查确诊为瘢痕处妊娠，经药物治疗血HCG未下降，孕囊仍存活，在充分术前准备下行刮宫术，经过顺利，失血少。例2刮宫术前超声示宫内早孕，清宫术前示肌层最薄处0.5cm，应考虑为刮宫术中伤及瘢痕部位的子宫壁出血，形成宫壁血肿，但不能完全排除子宫瘢痕部妊娠。例3经术后病理证实为瘢痕妊娠。
2.2 本组病例提示，瘢痕子宫再次妊娠或流产时，常规B超检查是非常必要的。遇有可疑病例，决不可即行刮宫术，应进一步行彩超或磁共振检查，以明确胚囊着床部位，并观察胚囊与膀胱之间肌层厚度。位于瘢痕处妊娠应按异位妊娠处理，可先行MTX抑制胚胎的部分活性，在充分术前准备，超声引导下行刮宫术，否则有可能导致不可控制的大出血。例1经MTX、米非司酮杀胚胎治疗后刮宫顺利。后2例未先行杀胚胎治疗，结果都发生了大出血。
2.3 胚胎种植于剖宫产后子宫瘢痕处是一种少见而危险的并发症。可能与剖宫术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大有关 ［1］ 。近年来，医源性及社会性因素导致的剖宫产上升是有目共睹的事实。相对地，子宫瘢痕处妊娠也会日益增多。因此，努力降低剖宫产率，不断提高剖宫产术质量，搞好计划生育宣传，落实计划生育措施，减少多胎及多产次，是我们每位妇产科医生应关注并付诸于行动的问题。
参考文献
1 邵温群，郑菲，石一复.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠5例分析.中华妇产科杂志，2003，6:366.
作者单位:311321浙江省临安市昌化人民医院
（收稿日期:2004-10-15） （编辑日 强）