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橡皮筋结扎治疗食管曲张的静脉是20世纪80年代中期发展起来的一种治疗方法，源于痔结扎术，是指在内镜下用结扎器按病情分期套扎曲张的食管静脉，使其闭塞甚至消失，达到止血的目的。我院自1998年以来，采用套扎术治疗肝硬化门脉高压症引起的食管静脉曲张患者32例，取得了较好疗效，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 对象 共采用套扎术治疗肝硬变食管静脉曲张患者32例，其中男23例，女9例，年龄26～62岁，平均41.2岁。32例均为肝炎后肝硬变。根据Palmer分类，食管静脉曲张程度重度22例，中度10例。按肝功能Child分级，A组13例，B组15例，C组4例。24例因呕血、黑便入院，8例无出血择期入院。在出血后72h或无出血时期择期行套扎术。
1.2 方法 套扎术由经验丰富内镜医生操作，专业护士协助，术前麻醉同于常规内镜检查，安置患者于左侧卧位，大牙垫置于口腔外侧。采用美国Microvasive公司的六环套扎器，常规方法进镜，了解食管及胃底静脉曲张情况，在贲门口上方约5cm处认准靶静脉，自下而上螺旋形上升，间隔2～3cm分层分条结扎，一次连续结扎6条曲张静脉。间隔2周后进行内镜复查，根据情况决定是否再次结扎。
1.3 结果 32例患者共实施了40次治疗，共结扎了216个圈，最少者结扎6个圈，最多者结扎11个圈。31例经首次结扎后曲张静脉基本消失，其余9例曲张静脉均显著减轻，串珠状和结节状改变好转，2周后再结扎1次，经2次结扎曲张静脉基本消失。
2 护理体会
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉压最严重的并发症，病程长，大多数患者都有近期或反复上消化道出血，病情凶险，死亡率高，故患者及家属精神压力大，同时要求治疗的心情比较迫切。但对食道静脉结扎治疗缺乏认识，往往产生恐惧和焦虑心理，担心疗效及术后并发症。所以术前应耐心、细致介绍套扎术目的、方法、步骤、术中的配合要领以及术后的注意事项，消除患者的顾虑和恐惧心理，使其保持最佳状态接受治疗，积极配合，以减少术中、术后的并发症及不适感，以便顺利完成治疗。
2.1.2 术前准备 查肝功、血常规、出凝血时间、凝血酶原时间。于术前一天的晚上九时后禁食、禁水。选择一较为粗大的静脉开放通路，术后1h静滴善宁或施他宁，以降低门静脉高压;术前20min肌注解痉灵20mg，度冷丁50～100mg。准备好套扎器及止血剂如立止血、盐酸去甲肾上腺素等抢救物品，以便套扎术的顺利进行。必要时备血。
2.2 术中护理 护士要密切观察患者的面色、脉搏、血压及呼吸的变化，及时发现病情变化。对恶心剧烈者嘱做深呼吸，以减轻症状。对于口腔分泌物较多的患者，嘱其口角放低尽量使分泌物流出，以免吸入引起肺炎。并注意观察呕吐物的性状、色量及有否出冷汗、脉搏细速、四肢冰凉、血压显著下降等情况，及时发现术中大出血。
2.3 术后护理 术后应制订饮食与休息护理计划，反复强调其重要性、明确治疗目的，让其理解与积极配合。术后禁食24h，改流质3～6d，半流质3～4周，然后过度温软普食，危重者适当延长禁食时间。饮食以高热量、高蛋白、高维生素易于消化的食物，肝性脑病者应严格限制蛋白摄入。防止过早进过硬食物，避免使用对胃有刺激药物。1周内限制活动，协助生活护理，保持情绪稳定，保证充分休息时间，谢绝或减少探视;2周内在允许范围内活动;1个月内适度活动，避免体力劳动，合理安排休息与生活，防止疲劳。
术后应密切观察BP、P变化，每4h测量1次，病人的BP一般维持在正常的底线，避免门脉压力增高引起再出血。注意大便的颜色、性状及量，发现异常及时处理。术后24～48h持续静滴善宁或施他宁，以降低门静脉高压。为保证药物剂量的准确，临床上一般使用微量推注泵，根据不同的药物浓度如善宁以25μg/h、施他宁以250μg/h的速度从静脉内持续注入，并经常巡视输液情况及检查微量推注泵的性能，如出现药物外漏或受阻应及时处理。
术后应加强知识宣教，提高患者心理应对能力。在术中原则上一次完成所有曲张静脉套扎，但有6处以上曲张静脉则按病情分期进行，以免套扎过多处引起门脉压力突然增高，有导致大出血的危险。因此，要让患者了解分批套扎的重要性，每次套扎的间隔一般为2周，使患者有充分的思想准备。另外，须告诉患者套扎术仅是止血的一种手段，不能从根本上改善肝功能以及降低门脉压力，经套扎治疗后有些病例可能再次出现曲张静脉再出血。因此术后3～6个月应进行胃镜复查，一旦发现曲张静脉有出血征兆，应立即再行套扎术。
2.4 术后并发症的观察与护理
2.4.1 大出血 是最严重的并发症，多因术后进食粗糙食物，剧烈运动，便秘使腹压增高及凝血机能障碍造成。大出血多在套圈组织脱落前后，也就是术后5～10天发生率最高，因此2周内患者勿食过热、硬及刺激性食物，限制活动，保持大便通畅。护士要保持高度警惕，严密观察患者有无上腹部不适、恶心、呕吐、头晕、出汗、心悸等出血的先兆症状，同时应注意大便颜色以便及时处理。本组有1例患者术后6天发生大呕吐，1例术后8天排便后大呕血，两者经及时发现并处理后出血停止。
2.4.2 胸骨后疼痛 早期与食道痉挛，后期与溃疡形成有关。一般术后1天内较明显，2～3天内缓解，一般不超过1周自行消失。因此，应给予耐心解释，并给对症处理，适当使用解痉、制酸剂及粘膜保护剂及镇痛药如度冷丁、强痛定等。本组3例发生剧烈疼痛均用镇痛药后缓解。
2.4.3 发热 多数患者由于术后吸收热，可能有发热，但未有>38.5℃。一般持续3～4天后恢复正常体温。若有持续发热，白细胞增高时，要警惕有无食道溃疡糜烂感染的存在或败血症的发生，应及时应用抗生素预防感染。
2.4.4 咽下困难 往往由结扎的结半机械阻塞食管腔及具刺激引起食管痉挛而造成。随着结扎组织坏死脱落此症状可自行消失，一般持续4～7天后自行缓解，应嘱患者不 必恐惧与焦虑，可先给流质饮食，逐渐过度到半流质、软食。
作者单位:441021湖北省襄樊市中心医院消化科
（收稿日期:2004-05-17） （编辑黄 杰）