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盐酸纳洛酮（naloxone hydrochliride，NLX）是1960年合成的阿片受体拮抗剂，为羟二氢吗啡酮的衍生物。1963年Foldes在临床观察到了NLX对麻醉镇痛的拮抗作用及麻醉过量中毒的治疗作用，国内于1983年人工合成，其应用范围不断扩大，疗效得到充分肯定，尤其在急诊危重症的抢救中起到了积极作用。
1 药物作用及用法
纳洛酮又名丙烯吗啡酮，其结构式与吗啡近似，仅在N-位烯丙然取代甲基，6-位羟基变为酮基。NLX为阿片受体竞争性药物，与分布在脑干等部位的阿片受体结合后，能有效地阻断内源性阿片样物质（OLS）所介导的各种效应。目前认为OLS包括有α、β、γ、δ内啡肽和脑啡肽等，起着镇痛、抑制呼吸、降低血压、减慢心率、促进生长激素和甲状腺素的释放，升高血糖，促进缺血性脑水肿的形成和发展等作用。研究证明 ［1］ ，NLX能增加休克动物的心输出量、每搏量和增强左室收缩功能，提高平均动脉压，使冠脉血流和心肌的缺氧得到改善;能增加呼吸频率，改善通气障碍，降低二氧化碳分压和缓解低氧性呼吸衰竭;还能明显改善脑血流量，增加脑灌注压，使缺氧后的脑血流量重新分布，保证脑干等重要部位的血流供应，减轻脑水肿、昏迷、偏瘫等症状。
NLX血浆半衰期为45～90min，静脉注射和气管内给药1～2min即可起效，可维持1～2h，肌肉或皮下注射5～10min见效，口服疗效差，仅为肠外给药的1/50。NLX主要在肝内代谢，与葡萄糖醛酸结合生成纳洛酮-3-葡萄糖醛酸经尿排出。NLX的临床常用剂量为0.4～0.8mg，因其半衰期短，美国食品和药物管理局（FDA）推荐采用连续滴注法，成人以0.4mg/h的速度静脉滴注为宜。
2 临床作用
2.1 急性酒精中毒 急性酒精中毒是急诊科常见病之一。中毒时机体处于应激状态，贮存在垂体中的内源性阿片肽释放，酒精代谢的某些产物（如异哇啡生物碱）具有阿片样作用，表现为中枢神经系统的抑制，出现运动及神经精神失常，严重者呈昏睡昏迷状态及呼吸中枢麻痹，进而导致对呼吸循环系统的影响，并导致合成代谢障碍引起肝损害，低血糖休克，重度中毒诱发心血管系统疾患致呼吸中枢麻痹而死亡。我院急诊使用NLX治疗48例急性酒精中毒患者，其中轻度中毒（兴奋共济失调期）为30例，重度中毒（昏睡昏迷期）为18例，治疗轻度中毒者给予NLX0.4～0.8mg静脉注射，治疗重度中毒者给予NLX0.8～1.6mg静脉注射，视病情30min后重复给药0.4～0.8mg直至清醒。结果NLX治疗的总有效率为100%，患者清醒时间为用药后的0.5～3.5h，同期对照组42例急性酒精中毒患者只采用常规补液、补充维生素和利尿等治疗，清醒时间为2.5～10.5h。NLX有明显的催醒效果，降低合并心血管系统疾病的危险度，缩短治疗时间，无明显副作用。
2.2 海洛因中毒 我院急诊科抢救海洛因中毒3例，均被确认静脉注射海洛因，剂量不详，中毒时间20～40min，患者均意识丧失，针尖样瞳孔，呼吸抑制，口唇紫绀，口吐白沫，心音减弱，心率减慢，在立即给予高浓度吸氧，建立静脉通道和一般的支持治疗的基础上，使用NLX首次0.8mg静脉注射，之后根据病情，每20min重复给药0.8mg，直至呼吸基本恢复正常，而后使用NLX2.0mg入5%葡萄糖液500ml，以0.8mg/h的速度持续静点，直至患者神志清醒，3例患者均在60min内恢复正常呼吸，2～20h内神志清楚。NLX用药后能迅速进入脑内，在体内与阿片受体的亲合力大于吗啡和内啡肽，故能迅速翻转吗啡的作用，阻断其毒性作用。同时NLX能兴奋呼吸中枢，增加脑血流量，改善脑供血不足，减轻脑水肿，有强力催醒作用。
2.3 急性一氧化碳（CO）中毒 急性CO中毒主要因吸入高浓度CO形成COHB失去携氧能力，导致脑、心、肾等脏器组织细胞缺氧。我院急诊科收治急性中重度CO中毒46例，其中30例在使用脱水剂、呼吸兴奋剂和高压氧的综合治疗基础上早期使用NLX0.8mg静脉注射，之后根据病情，每30min后重复给药0.8mg，治疗有效率达100%，昏迷时间（较对照组）6h缩短为4.2h。CO中毒后β-内啡肽的释放增加，中枢神经系统受到抑制，脑缺氧加重，使用NLX其与吗啡受体亲和力比β-内啡肽大，对特异性吗啡受体有效拮抗作用，加速了外周血浆中β-内啡肽分解，从而阻断β-内啡肽加重和促进缺血性脑水肿形成和发展的作用，改善脑血流灌注，同时NLX还能抑制脂质过氧化反应，从而减轻了脑缺血再灌注损伤，逆转急性重度CO中毒的昏迷。
2.4 镇静催眠药中毒 大剂量镇静催眠药抑制大脑皮层和脑干网状结构上行激活系统，对中枢神经产生抑制作用，并产生催眠和肌松作用。该类药物中毒目前尚无特效解药。我院急诊科使用NLX抢救急性安眠药（安定）中毒15例，服药量40～300mg，在及时催吐、彻底洗胃、补液、利尿、吸氧等对症支持治疗基础上，静脉注射NLX0.4～0.8mg，重度中毒者再给予NLX2.0mg入10%葡萄糖液500ml静点，患者平均6.1h清醒，同期对照组12例患者平均10.5h清醒，NLX有明显的醒脑，加快脑电图恢复的作用。
2.5 休克 在各种休克的病理状态下，血管床的扩大导致有效循环血量的锐减是血压下降的根本原因。许多实验都发现，内源性阿片肽能作用于肾上腺髓质或交感神经末梢，产生心血管神经抑制作用，对休克病理生理的演变具有重要作用。而人体在缺血缺氧等情况下，机体处于应激状态，下丘脑释放因子，促使腺垂体释放ACTH和β-内啡肽。纳洛酮对逆转休克期低血容量具有辅助作用，促进肾上腺髓质增加释放加压物质，阻滞β-内啡肽的降压作用而使血压回升，并增加脉压差和外周血管阻力，使前列腺素和儿茶酚胺的循环机制得以重建 ［2］ ，改善微循环和增加心输出量，加强心肌收缩力等，而且它能迅速逆转β-内啡肽对循环和呼吸的抑制，有助于中枢神经与心肌功能的恢复，故可用于各种原因所致的休克治疗。我院急诊科在抢救15例休克患者（其中心源性4例，感染性5例，失血性6例），在常规扩容、抗感染、使用血管活性药物及纠正酸中毒后，休克状态仍未纠正时，使用NLX0.8～1.2mg静脉注射，之后2.0～4.0mg NLX入5%葡萄糖注射液500ml静点，血压在10min内回升，30～90min内血压恢复正常。认为及早的加用NLX可提高抢救成功率。有报道使用NLX治疗肾综合征出血热重度休克患者18例 ［3］ ，取得了满意的疗效，在快速扩容的同时，加用NLX可迅速纠正休克，使休克持续时间缩短，从而有利于肾血流量增加，减轻肾损伤，提高治愈率。
2.6 急性脑梗塞 目前研究已经证实 ［4］ ，脑梗塞时，缺血区刺激下丘脑弓形核释放大量β-内啡肽，β-内啡肽能降低梗塞灶周围缺血区血流量，抑制该区神经元的电活动，继而加速神经元向不可逆性坏死方向发展。而NLX通过抑制β-内啡肽的释放，增加缺血区血流量，同时，抑制花生四烯酸代谢，调节前列腺环素和血栓素平衡，改善微循环。此外，NLX还能有效地阻断急性脑梗塞后内源性阿片肽含量异常升高造成的继发性损害，维持血压和脑灌注压，控制颅内压，减轻脑灌注后脑损伤及脑水肿，改善脑代谢。同时NLX还可以直接作用于神经细胞，通过抑制蛋白水解，稳定溶酶体膜，抑制脂质过氧化，稳定细胞膜对Ca 2+ 的通透性，增加cAMP含量，从而改善细胞的代谢水平并有抑制兴奋性氨基酸的作用 ［5］ 。我院急诊科使用NLX早期治疗急性脑梗塞52例，总有效率达92.5%，疗效明显优于对照组，犬其对于缓解眩晕症状效果更佳。目前认为 ［6］ ，NLX是阻止迟发性神经元坏死，恢复受损伤神经元功能的特异药物，较早应用纳洛酮治疗脑梗塞也是减轻病残程度，提高生活质量关键所在。
2.7 心肺脑复苏 在心脏骤停及心肺脑复苏过程中机体经历了完全血液停止、严重缺氧、酸中毒等一系列反应过程，β-内啡肽大量释放，增加了心肺脑复苏的难度。作为β-内啡肽的拮抗剂，NLX能通过多种渠道使复苏成功率明显提高:（1）NLX能逆转β-内啡肽所介导的心肺脑功能抑制使内脏神经放电加强、儿茶酚胺释放增加，使复苏中外源性肾上腺素效应得到更好发挥，促进心脏复苏成功。（2）NLX具有促进自主呼吸的作用。（3）能增加脑缺血区血流量、减轻脑水肿。（4）能降低自由基损伤、降低细胞膜通透性、稳定溶酶体膜、抑制血小板聚集、减轻再灌注损伤程度。我院急诊科使用NLX救治心脏骤停患者12例，复苏成功4例，较常规治疗复苏率明显提高。
2.8 肺性脑病 慢性阻塞性肺病（COPD）多因急性感染而诱发呼吸衰竭和肺性脑病，急性发作时因缺氧加重，二氧化碳潴留而发生血管通透性增加，肺水肿、脑间质水肿和脑细胞内水肿，同时缺氧引起血液粘稠度增加，肺小动脉收缩而增加肺循环阻力及右心负荷 ［7］ 。患者在应激状态下，血液中β-内啡肽含量明显升高，对于神经系统和循环系统均有抑制作用，使缺氧进一步加重，脑皮质血流进一步减少，脑组织细胞功能障碍加重 ［4］ 。纳洛酮通过竞争性对抗大量内源性阿片肽产生所致的病理效应，能增加呼吸中枢对二氧化碳的“敏感性”兴奋呼吸中枢，拮抗中枢抑制性神经递质γ-氨基丁酸的作用，降低抑制性神经元的兴奋性，恢复大脑皮层的觉醒状态，抑制花生四烯酸代谢，有阻断其代谢炎症介质作用，减少血小板活化，舒张支气管、增加肺通气，改善肺内微循环，同时扩张血管，提高冠状动脉血流量，改 善心肌能量代谢，增加左室收缩力。我院在24例肺性脑病患者的常规治疗（吸氧、抗炎、纠酸、呼吸兴奋剂等）中加用NLX，0.4～0.8mg，静脉注射，之后NLX1.6～2.0mg入5%葡萄糖液250ml静脉点滴，1次/天，治疗组的患者清醒所需时间明显缩短，呼吸困难、紫绀等临床表现及肺功能、血气分析指标的改善均明显优于对照组。
2.9 急性左心衰 急性左心衰时，内源性阿片样物质异常增多，与阿片受体结合促使心衰加重，而且心衰时氧自由基产生增多。NLX为阿片受体拮抗剂，与脑内阿片受体结合，使心衰时的β-内啡肽失活 ［8］ ，阻滞其降压的作用，使血压回升，降低心肌抑制因子的作用，使心排血量增加 ［1］ ，逆转β-内啡肽引起的抑制作用，兴奋中枢神经，减少生理死腔及肺内分流，增加通气量，减轻肺水肿。我院急诊科使用NLX0.8mg，静脉注射，每20～30min1次，配合强心、利尿、血管扩张剂在24例急性左心衰的患者治疗中取得满意效果，患者临床症状、体征在0.5～1.0h内明显好转者达83.3%，高于同期对照组的66.7%。
2.10 新生儿呼吸抑制 有研究发现早产儿、胎儿窘迫、新生儿窒息及新生儿疾病时，可导致内源性阿片祥物质显著升高，资料显示其血浆浓度与新生儿窒息程度密切相关。内源性阿片样物质可能参与了新生儿窒息后脑损伤的病理机制 ［9］ 。而作为阿片受体特异性拮抗剂的NLX可用来治疗因分娩使用麻醉止痛药所产生的新生儿中枢神经系统抑制和呼吸功能低下;它能缩短新生儿原发性窒息和婴儿窒息综合征的窒息时间;能有效阻断β-内啡肽引起的呼吸抑制、心血管交感神经功能抑制等;能同时增加新生儿缺氧后的脑灌注、减轻脑水肿等。我院在使用NLX0.1mg/kg静脉滴注救治4例新生儿窒息均取得良好效果。
2.11 眩晕 眩晕是多个系统发生病变时引起的主观感觉障碍，一般认为脑缺血、缺氧后，脑内β-内啡肽浓度升高导致眩晕。梅尼埃病发作时由于植物神经功能失调引起迷路动脉痉挛局部缺血，NLX可有效拮抗β-内啡肽而显效。我院使用NLX0.4mg加50%葡萄糖液20ml静脉注射，每日1次，治疗38例眩晕（其中梅尼埃病16例，脑梗塞10例，椎-基底动脉供血不足7例，头部外伤后眩晕5例）总有效率达92%。
2.12 其他 有报道NLX治疗流行性乙型脑炎 ［10］ 、外伤后耳鸣 ［11］ 、胆汁淤积性瘙痒 ［12］ 、急性出血坏死胰腺炎 ［13］ 均取得良好疗效。
综上所述，近几年来我院通过应用纳洛酮治疗急危重症的疗效的对比观察，认为该药是安全、有效的，且并发症少。成人单次静注20mg，皮下注射75mg均能耐受，且无明显不良反应 ［14］ 。尤其在恢复患者意识状态、解除呼吸和心血管抑制方面有积极作用。因此，它可作为急危重症治疗的必备药物，在临床上加以推广使用。
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作者单位:300162天津武警医学院附属医院
（编辑青 山）