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现将乳癌治疗的外科基础及最新进展综述如下。
1 乳癌治疗的外科基础
1.1 乳腺生长发育及生理学基础 乳腺的发育受内分泌的直接影响，也受大脑皮层的间接调节，其中卵巢和垂体前叶的影响最大。随着卵巢发育成熟，乳腺导管也增长发育。分支成为复合管状腺体，同时其基质有大量的脂肪沉着，乳腺发育迅速，乳房体积增大，乳头和乳晕皮肤颜色加深。在此期间，乳腺的发育主要是雌激素的作用。
月经来潮日至下次月经来潮前为乳腺的增生期。乳房变大且有胀痛感，有时还可以触及有触痛或压痛的小结节。经期后7～8天为止，乳腺处于退化复原期，乳腺变软。这种变化就是月经周期过程中，在雌激素和黄体酮联合作用下，乳腺出现的特征性改变。
到了妊娠期和哺乳期的乳腺改变非常明显，这一时期主要表现为乳腺导管扩大，泡腔扩大，腺体细胞增生，脂肪组织减少。在这个时期患有乳腺癌的并不少见，其生长异常迅速，恶性程度特别高，早在1880年Cross ［1］ 报道此病，病期晚，早期诊断较为困难，5年生存率低，一般不超过25%。
而随着绝经期来临或进入老年期，由于雌激素和黄体酮缺乏，乳管周围纤维组织增多，呈玻璃样变，甚至有钙化现象，而这一时期的乳腺癌患病率又出现了一个高峰。
综上所述，妇女乳腺的变化从出生到老年期均受性激素的影响，所以乳腺癌的发病与体内性激素的水平有着密切的关系。这对以后乳癌的外科治疗中内分泌疗法奠定了基础。
1.2 乳癌手术相关的解剖学基础 成人乳房位于体表，基底部上缘平第2～3肋，下缘平第6～7肋。内侧达胸骨旁线，外侧达腋中线，呈半球形。胸壁的层次由外向里依次为皮肤、皮下组织、胸壁浅层肌肉及邻近的血管神经、肋间隙、胸内筋膜、胸膜。
胸大肌呈扇形，起始部分为三部分:上缘始于锁骨、内侧缘始于胸骨和肋软骨，内下角以薄腱始于腹直肌前鞘上部，肌纤维向外侧集中形成强厚的腱板止于肱骨大结节下方。胸小肌在胸大肌深面，起自第3～5肋骨前面及肋间肌表面筋膜，止于肩胛骨的缘突。
由于这种解剖特点:在行乳癌根治术时为了清除腋窝及锁骨下淋巴结，必须在胸大肌止点（肱骨大结节）和胸小肌止点（缘突）切断胸大小肌，方能显露。
头静脉沿胸大肌与三角肌之间的肌间沟走行乳癌根治术，一般于锁骨下方一指切断胸大肌止端即可以保护好头静脉。继续在处理胸外侧动脉与胸背动脉时，注意避免损伤与其相伴行的胸长神经，（前锯肌）和胸背神经（支配背阔肌）。
腋窝与胸部筋膜:腹窝位于胸廓外侧面和上臂上部之间，由肌肉围成一腔隙，腔有顶、底和前、后、内外四壁组织。第一肋骨、锁骨和肩胛骨上缘围成其顶;腋筋膜构成基底;胸大小肌及缘锁胸筋膜构成前壁;背阔肌、大园肌及肩胛下肌构成后壁;上四肋及肋间肌、前锯肌构成内壁，肱二头肌和缘肱肌构成外侧壁。腋腔内充满了疏松结缔组织、淋巴结群、臂丛神经及其分支、腋动、静脉及其属支等。在乳癌根治术时，必须切开胸锁筋膜，才能彻底清除腋窝淋巴结群及疏松结缔组织。
1.3 乳腺癌生物学特性及临床分期指导乳癌外科治疗方式 目前较为新的分类为全国乳腺癌专业会议制定的病理分类和世界卫生组织（WHO）发表的国际肿瘤组织分类。以第5版教科书为准，采用以下病理分型:①非浸润性癌:包括导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹样癌属于早期。②早期浸润性癌:包括早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌也属早期。③浸润性特殊癌:包括乳头状癌、髓样癌、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺癌此型分化较高，预后尚可。④浸润性非特殊癌:包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、单纯癌、硬癌、腺癌此型一般分化率低，预后较差，而且乳腺癌中80%是此型。⑤其他罕见癌。
根据国际抗癌协会的临床分期T、N、M将乳癌分为0期、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。
由此可见，根据不同的组织学分类及临床分期，在外科治疗中，采取不同的方式，对于提高乳癌根治率防止术后复发，有着至关重要的意义。
1.4 与乳癌相关外科治疗方法 乳癌的重要治疗方法:为手术、化疗、放疗、免疫治疗，以及生物治疗。但目前最重要的治疗手段为外科手术治疗。下面重点介绍外科手术的主要方式以及它的适应证。
（1）乳癌根治术:手术应包括整体乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。切口可采取纵行或横形、梭形切口，但皮肤切除的范围距肿瘤边缘一般不低于3cm。手术范围上至锁骨，下至腹直肌上段，外至背阔肌前缘，内至胸骨旁或中线，这一外科治疗的基础如前所述，与外科手术有关的应用解剖所决定的。
（2）乳癌扩大根治术（胸膜内扩大根治术、胸膜外扩大根治术）通常我们所说的扩大根治术，指胸膜外扩大根治术，即在清除腋窝淋巴结同时，切除2、3、4肋软骨，切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结（胸骨旁淋巴结）这一手术治疗的基础，也是由乳腺应用解剖所决定的。它的手术适应证:①中央型（乳头内）;②肿块位于乳房内象限或有胸骨旁淋巴结转移的。
（3）乳癌的改良根治术（简化根治术）:有两种术式:保留胸大肌，切除胸小肌;保留胸大小肌（这一术式我们常做），但这种术式不能够清除腋上组淋巴结，所以对临床Ⅰ、Ⅱ期乳癌较为适用。
（4）全乳房切除术:手术范围必须切除整个乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜。该术式适用于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜做根治术者。
（5）保留乳房的乳癌切除术:手术包括完整的肿块切除，加腋窝淋巴清扫。但这一术式，要求确保切除的标本边缘无肿瘤细胞浸润。术后必须辅以化疗及放疗。
以上手术方式的选择还应根据病理分型，疾病的分期及辅助治疗的条件而定。选择出最佳的个体化方案。
2 乳癌外科治疗的新进展
2.1 早期乳癌保乳手术发展 早在20世纪80年代，在西方就有了早期乳腺癌保乳手术大宗病例的报道，并认为Ⅰ、Ⅱ期乳癌行局部扩大切除或象限切除加腋窝淋巴结清扫及术后放疗与乳癌根治术的远期效果相比，前者具有痛苦小，整形效果好，术后功能完善等优点。国内多家医院已开展这种保乳手术，而且形式多种多样。20世纪90年代后期随着前哨淋巴结活检技术（SLND） ［2］ 应用于临床，对于早期乳腺癌行保乳手术时是否常规清扫腋窝淋巴结有了许多争论，有人认为SLND阴性，无须清扫腋窝淋巴结给病人带来痛苦。
近来年国内外许多研究证实，SLND是一种安全而准确的分期手术，并且通过SN（淋巴结）多水平切片和免疫组化（IHC）检查，提高了SLND敏感性，从而提高腋窝淋巴结微小转移的检测率。
关于乳癌保乳手术的适应证目前尚无统一的标准 ［3］ 。综合国内多家报道主要包括以下几个方面:①一侧乳房内的单个病灶，肿瘤直径小于3cm，外界相对清楚。②肿瘤边缘距乳头的距离大于3cm。③腋窝无明显肿大的淋巴结或淋巴结转移的可能性较小者。④乳房丰满估计术后外形较好。⑤患者自愿接受保乳手术，且有条件接受术后综合治疗和长期随访者。
2.2 乳腺癌微转移的CK 19 和CD 44 的表达研究 近年来国内多家医院对乳癌术后CK 19 和CD 44 表达的研究来提高乳腺癌微转移的敏感性和特异性，来预测乳癌术后的5年生存率 ［4］ ，方法采用逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）法联合测细胞角质蛋白（CK 19 ）和CD 44 在乳腺癌患者血中的表达。研究结果表明CK 19 和CD 44 阳性表达者5年生存率明显低于此两项指标均阴性表达者。说明CK 19 和CD 44 均表达者预后差。另外，研究显示患者血中CK 19 和CD 44 阳性表达与腋窝淋巴结阳性或阴性无相关。提示乳腺癌转移特点，既通过血行转移与通过淋巴结转移属于不同的转移途径。
2.3 乳癌术后内分泌治疗的进展 早在1896年就有报道应用卵巢切除治疗晚期及复发性乳腺癌。20世纪70年代发现了雌激素受体（ER） ［5］ ，癌肿细胞中ER含量高者，称激素依赖性肿瘤，这些病人对内分泌治疗有效。而ER含量低者，称激素非依赖性肿瘤，这些病例对内分泌治疗效果差。因此对手术切除标本除做病理检查外，还应测定雌激素受体和孕激素受体。不仅可帮助选择辅助治疗方案对判断预后也有一定作用。
近年来内分泌治疗的一个重要进展就是三苯氧胺的应用。临床应用表明，该药可降低乳腺癌术后复发及转移，对ER、PR阳性的绝经后妇女效果尤为明显。同时可减少对侧乳腺癌的发生率。
参考文献
1 中国常见恶性肿瘤诊断规范（乳腺癌分册）.北京，1996.
2 贾卫娟，苏逢锡，苏积圣，等.乳腺癌哨兵淋巴结活检126例的临床研究.中华普通外科杂志，2003，18（3）:133-134.
3 秦贤举，许厚顺，陈文谭，等.86例早期乳腺癌的保乳手术疗效评价.中华普通外科杂志，2003，18（8）:461-462.
4 邢志明，路晴，侯晓薇，等.乳腺癌微转移的CK19和CD44表达研究.中华普通外科杂志，2003，18（8）:491-493.
5 吴在德.外科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2000，128.
作者单位:116000辽宁省大连市金州区第一人民医院普外科
（编辑青 山）