点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨巨大胎儿的发生与糖筛查的关系。 方法 回顾性分析我院1996年1月1日～1998年1月1日（Ⅰ组）以及2002年1月1日～2004年1月1日（Ⅱ组）生产巨大胎儿孕妇的50g糖筛查试验及诊断实验结果。 结果 Ⅱ组中GDM与IGT所占的比例显著低于Ⅰ组（13.8%与22.5%）;两组中分别有11.8%和29.7%的孕妇50gGCT阳性而100gOGTT阴性即50gGCT假阳性;Ⅱ组50gGCT孕周明显提前，96%是在孕32周以前进行的。 结论 糖筛查时间定为孕24～28周比较合适，需评估、设定适合我国人群的糖筛查阈值，重视糖筛查试验假阳性孕妇。
【关键词】 巨大胎儿 糖筛查
近年来，妊娠糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus，GDM）及糖耐量低减（Impaired Glucose Tolerance，IGT）的糖筛查试验越来越受到重视，一部分巨大胎儿的发生与未被诊断、治疗的妊娠期糖代谢异常有关。因此，我们分析了有关资料，来探讨糖筛查试验的临床可靠性及相关因素。
1 资料与方法
1.1 资料来源 分别收集我院在1996年1月1日～1998年1月1日（Ⅰ组）以及2002年1月1日～2004年1月1日（Ⅱ组）生产巨大胎儿的孕妇，回顾其50g糖筛查试验（50g Glucose Challenge Test，50gGCT）及诊断试验结果、孕周以及妊娠结局。
1.2 方法 制定表格，按照统一标准收集、登记病历，将资料输入EXCEL数据库，使用SPSS软件对计量资料计算均值和标准差，进行t检验。对定性资料采用χ 2 检验。以P<0.05为差异有显著性。
2 筛查和诊断试验标准
2.1 筛查试验 1998年以前所有孕妇在孕28～32周接受50gGCT，孕妇空腹服用50g糖1h后，取血测定静脉血浆浓度，≥140mg/dl为筛查试验阳性。如有糖尿病家族史、巨大胎儿史、其他孕、产史不良（新生儿畸形、反复自然流产史、死产史、新生儿死亡史）则提前进行。2000年以后将50gGCT时间提前至孕26～28周。
2.2 诊断标准 50gGCT≥140mg/dl者接受100g葡萄糖耐量试验（100g3h oral glucose tolerance test，100gOGTT）。即孕妇空腹服用100g糖，分别于空腹、1h、2h及3h后取血，测定静脉血浆浓度，阈值为空腹，105mg/dl;1h，190mg/dl;2h，165mg/dl;3h，145mg/dl。达到或超过2个诊断标准诊断GDM，达到或超过1个诊断标准诊断IGT。如50gGCT≥190mg/dl，直接检查空腹及三餐后2h血糖，如血糖谱正常需再行100gOGTT以明确诊断。
3 结果
3.1 生产巨大胎儿孕妇的一般情况 如表1所示。
表1 生产巨大胎儿孕妇的一般情况 略
3.2 生产巨大胎儿孕妇的糖耐量诊断 Ⅰ组中GDM和IGT分别为18例（15.0%）和9例（7.5%），Ⅱ组中GDM和IGT分别为8例（7.9%）和6例（5.9%），Ⅰ组、Ⅱ组糖耐量正常者分别占77.5%和86.2%。Ⅱ组中GDM与IGT所占的比例显著低于I组（13.8%与22.5%，P<0.01）。
3.3 生产巨大胎儿孕妇50gGCT的结果 如表3。
表3 50gGCT结果（mg/dl）及所占比例 （略）
3.4 进行50gGCT筛查的时间决定了采取治疗措施的时间，因此我们亦对此进行了分析，如表4所示。
表4 50gGCT孕周及所占比例 （略）
4 讨论
GDM及IGT是妊娠期间首次发现的不同程度的碳水化合物耐受性异常。如果得不到及时的诊断和治疗，可能会导致一系列的包括巨大胎儿的围产期并发症。虽然GDM诊治的重要性已被广泛接受，但目前国际上对筛查试验人群、筛查阈值、筛查时间都尚未统一 ［1］ 。巨大胎儿的发生与孕妇年龄、种族、体重指数、产次、孕周及遗传因素有关，但影响最大的是孕期血糖的控制。母体高血糖间接增加胎儿胰腺分泌胰岛素，胎儿的高胰岛素血症刺激多余的脂质生成，体重过高。研究证明，脐血中胰岛素水平与胎儿体重有关。大规模的研究提示，巨大胎儿可能与未被诊断的糖耐量异常有关 ［2］ 。杨剑秋等 ［3］ 总结159例巨大胎儿的临床特点，巨大胎儿中GDM发生率明显高于对照组（8.8%对1.9%）。因此，本文通过分析生产巨大胎儿孕妇与糖耐量关系，为临床的应用提供借鉴。
4.1 糖筛查试验时间 由于胎盘分泌的各种对抗胰岛素激素于妊娠24～28周快速升高，孕32～34周达高峰，所以筛查时间定为孕24～28周比较合适，此阶段筛查异常，及早诊断GDM或IGT，有利于临床及时处理，并可降低GDM、IGT中巨大胎儿的发生率。本文中2002年后96%的孕妇是在孕32周以前进行筛查试验，诊断GDM、IGT时间提前，干预措施及时，巨大胎儿的孕妇中GDM、IGT的比例也明显下降。这与Bartha ［4］ 的研究吻合，即通过比较早期和晚期诊断的GDM孕妇的妊娠结局，证实早期诊断GDM可以减少糖尿病相关并发症。
4.2 糖筛查试验阈值 两组生产巨大胎儿的孕妇均有一半50gGCT正常而未接受诊断试验，如果以130mg/dl或135mg/dl作为筛查阈值，就可能有更多的孕妇诊断糖耐量异常。中国是发展中国家，人们的生活方式、饮食结构也随之改变，代谢疾病患病率逐年增加，因此有必要了解目前的人口统计学及临床特点，设计大规模的前瞻性研究来评估GDM的筛查试验阈值，以设定适合我国人群的筛查阈值，避免漏诊，减少巨大胎儿的发生。 文献报道亚洲一些国家已进行了本国人群GDM的筛查标准的研究。韩国进行的一项358名孕妇的筛查试验研究结果显示，如果以135mg/dl为50gGCT的阈值，需接受诊断试验的患者减少了19.5%，GDM的确诊率达98.8%，因此在韩国GCT的阈值设为135mg/dl ［5］ 。泰国进行的研究则把144mg/dl作为筛查标准;新加坡的研究者总结认为140mg/dl可以作为该国的筛查标准。Miyakoshi ［6］ 对2651名孕妇进行GCT及OGTT，结果提示50gGCT阈值设为140mg/dl作为日本人群GDM的筛查指标。
4.3 糖筛查试验假阳性 Stamilio ［7］ 将50gGCT大于135mg/dl而OGTT阴性者称为GCT假阳性。比较了164名GCT假阳性和50名GCT阴性患者的围产期结局。多元回归分析显示GCT假阳性组年龄大、产次多、体重指数高，合并慢性高血压以及不良结局、肩难产、超过4500g巨大胎儿、剖宫产和子宫内膜炎的危险大。提示GCT假阳性是不良妊娠结局的独立危险因素。本文两组中有10%～20%的孕妇为50gGCT假阳性者，故临床上要重视糖筛查试验假阳性孕妇，根据临床其它指标，准确估计胎儿大小，警惕巨大胎儿的发生。
妊娠是一个代谢变化精细时期，微小的代谢紊乱会影响母儿乃至其后代，及早准确的GDM筛查试验有助于减少巨大胎儿发病率，降低剖宫产率及阴道助产率，本研究结果提示我国需要实施大规模、多中心的临床研究及经济学分析，以确立符合中国国情的筛查试验标准，提高GDM的诊断率，及早干预治疗，减少由糖代谢异常引起的母儿并发症是值得重视的。
参考文献
1 Coustan DR.Screening and testing for gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol Clin of North America，1996，23（1）:125-136.
2 Lois Jovanoic，David Pettitti.Gestational diabetes mellitus.JAMA，2001，286（20）:2516-2518.
3 杨剑秋，高平，徐蕴华，等.159例巨大胎儿临床分析.中国实用妇科与产科杂志，1999，15（5）:294-296.
4 Bartha JL，Martinez-Del-Fresno P，Comino-Delgado R.Early di-agnosis of gestational diabetes mellitus and prevention of diabetes-re-lated complications.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2003，109（1）: 41-44.
5 Jang HC，Cho NH，Jung KS，et al.Screening for gestational diabetes mellitus in Korea.Int J Gynecol Obstet，1995，51:115-122.
6 Miyakoshi K，Tanaka M，Ueno K，et al.Cutoff value of1h，50g glu-cose challenge test for screening of gestational diabetes mellitus in a Japanese population.Diabetes Res Clin Pract，2003，60（1）:63-67.
7 Stamilio DM，Olsen T，Ratcliffe S，et al.False-positive1-hour glu-cose challenge test and adverse perinatal outcomes.Obstet Gynecol，2004，103（1）:148-156.
作者单位:1 100730中国医学科学院，中国协和医科大学，北京协和医院妇产科
2 154002黑龙江省佳木斯妇幼保健院妇产科
（编辑日 强）