点击显示 收起
【摘要】 目的 评价经输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石的临床效果。 方法 回顾分析采用该法治疗输尿管结石125例临床资料。 结果 125例中123例获得成功，成功率为98.4%（123/125），1例多发结石未能继续进镜完全处理，进镜成功率为99.2%（124/125），1例结石未能成功粉碎，碎石率为99.2%（123/124）。 结论 输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石疗效确切、损伤小、恢复快，是治疗输尿管结石的有效方法。
【关键词】 输尿管结石 碎石术 输尿管镜
我科自2001年2月～2004年3月采用输尿管镜直视下气压弹道碎石术治疗输尿管结石患者125例，临床效果满意。报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组125例，男74例，女51例，年龄20～72岁，平均39.2岁。输尿管上段结石27例，中段41例，下段52例，双侧2例，上中下段多发1例，中下段多发2例。结石直径<1.0cm43例，1.0～2.0cm68例，>2.0cm14例。并发中度肾积水47例，重度肾积水9例。结石停留时间<3个月28例，3～6个月37例，>6个月60例。125例患者中孤立肾1例，输尿管结石并息肉18例，ESWL治疗失败15例，并发急性梗阻性无尿1例。
1.2 手术方法 全组病例均选择连续硬膜外腔麻醉，截石位，预留F14普通导尿管，应用Storze F7.5硬性输尿管镜，瑞士产EMS气压弹道碎石机，软包装平衡液袋外束脉袖带充气加压以增加灌注力，直视下经尿道插入输尿管镜，沿输尿管嵴找到术侧输尿管开口，加压灌注状态下“见腔进镜”，或在导丝引导下进入输尿管，减低灌注压，继续进镜，见结石后经操作孔插入直径0.8～1.0mm的气压弹道碎石探杆，其顶端接触结石，启动碎石机，进行碎石。结石粉碎后拔除碎石探杆，根据输尿管损伤和结石复杂情况放置输尿管导管外引流或双J管内引流，留置Foly导尿管（F18），固定输尿管尿管，并接引流袋。
2 结果
本组125例中123例获得成功，治疗成功率达98.4%。1例因输尿管积脓、管壁僵硬，仅击碎下段结石，未能进一步进镜处理中、上段结石而改开放手术，进镜成功率达99.2%。1例结石未能击碎至理想大小，术后1个月复查有结石残留，碎石成功率达99.2%。治疗成功的病例术后2～4天拔除输尿管导管及导尿管，双J管留置2～4周，术后2周～3个月行泌尿系B超或KUB检查，未发现结石残留。轻、中度肾积水完全消失，重度肾积水者肾功能明显改善，9例重度肾积水者术后3个月复查B超提示肾集合系统液性暗区减少5～20mm。本组病例发生术中输尿管小穿孔1例、输尿管壁段假道2例，无大出血或高热、泌尿系统感染加重等并发症。
3 讨论
3.1 经输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石适应证 输尿管镜直视下气压弹道碎石术是治疗输尿管结石的一种新方法，具有碎石效果好、无热损伤、费用低、易于操作等优点 ［1］ ，尤其适用于输尿管中下段结石。当ESWL处理有困难，如结石过大，停留时间长，肉芽组织包裹，结石嵌顿，患者肾功能差而致失败，或结石密度低，与骨骼重叠无法进行定位及ESWL造成石街等情况 ［2］ ，本方法更是一种重要的治疗手段。根据本组病例治疗的初步体会及结合文献报道，笔者认为该方治疗输尿管结石的适应证为:（1）反复发作肾绞痛，结石不能自行排出;（2）因结石梗阻造成上尿路扩张、积水影响肾功能;（3）ESWL或经皮肾镜碎石形成输尿管石街。对于结石停留时间长，结石过大，患侧肾功能差，ESWL定位困难而治疗失败者，此方法有较高的成功率，尤其是对于双侧输尿管结石或多发结石，更是一种值得选择的方法。
3.2 进镜与碎石 输尿镜的插入是本方法成功与否的关键。目前较常用的方法是用输尿管导管或引导丝插入输尿管后，借助液压灌注泵灌注法扩开输尿管壁段后进镜 ［3］ 。我们采用软包装平衡液袋外束压脉袖带充气加压以增加灌注力，冲开输尿管开口及壁段直接进镜—“见腔进镜”。过壁段后停止加压。简化了操作，降低了成本，缩短了手术时间，避免了因灌注压过大而致结石上移。经输尿管镜处理结石的方法包括钳取、套取、碎石联合钳取或套取。对细小结石可直接钳取或套取。我们体会多使用碎石较为安全，只要能将结石击碎至0.3cm直径以下（通过探杆横径测量），结石就能顺利排出，可缩短手术时间。对于输尿管上段结石，可使用速尿等利尿剂产生向下水流或利用套石篮固定结石以防止结石上移至肾盂。
3.3 并发症的防治 文献报道输尿管镜应用的并发症发生率为2%～8% ［4］ ，常见的并发症包括输尿管穿孔、输尿管黏膜撕裂、假道形成等。本组早期出现小穿孔1例、壁段假道2例，我们注意了以下几点:（1）直视下进镜，通过膀胱壁段时可旋转镜体用导丝挑开输尿管口借助增加灌注压扩开管腔，见到管腔逐渐推进，耐心地调整进镜角度，始终能见到管腔的部分或全部。（2）在通过跨髂血管段时可在导丝引导下上行。（3）置输尿管导管或双J管引流时将镜端越过病变部位达肾盂，直视下推入引流管或导丝。（4）若遇到息肉包裹结石可先用水压冲开或电灼器处理息肉，清晰看到结石后再进行碎石。（5）遇上段结石则停用灌注。静脉推注速尿20mg，开放出口通道，适当调高头位，碎石时不跟进打击，利用下流尿液使结石贴近探杆或利用套石篮固定结石，以避免结石上移至肾盂。
参考文献
1 邱少鹏，郑克立，肖克峰，等.输尿管镜下腔内碎石的临床观察.临床泌尿外科杂志，1996，11:29-31.
2 梁丽莉，郭应禄，汤慧娣，等.ESWL治疗输尿管结石失效原因分析.中华泌尿外科杂志，1997，18:273-274.
3 徐勋，周昭贤，张湛英.输尿管肾镜气压弹道碎石疗效观察.临床泌尿外科杂志，1998，13:475-476.
4 吴开俊，李逊.腔内泌尿外科技术治疗上尿路结石10年总结.临床泌尿外科杂志，1995，1:62-65.
（编辑一 坤）
作者单位:214011江苏省无锡市锡山人民医院泌尿外科