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【摘要】 目的 探讨急性酒精中毒合并闭合性脑损伤的临床特点，分析脑损伤的漏诊原因，以达到早期诊断及治疗脑损伤。 方法 回顾性收集并分析36例急性酒精中毒合并闭合性脑损伤的病历资料。 结果 意识障碍29例，漏诊12例，死亡3例。 结论 本组病例多有不同程度的意识障碍，详细的体格检查及相应的实验检查可避免漏诊。
【关键词】 酒精中毒 闭合性脑损伤
急性精酒中毒与闭合性脑损伤常有不同程度的意识障碍，当两种疾病合并存在时，易导致脑损伤漏诊，从而延误病情，严重时威胁患者生命。为此，1989年8月～2004年9月，笔者收集我院病历资料完整的急性酒精中毒合并闭合性脑损伤36例，现分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组36例，男32例，女4例，年龄16～78岁，平均40.5岁，其中50岁以上10例，50岁以下26例。均有饮酒史，有明确外伤史25例，无明确外伤史11例。发病至确诊时间2h～1.5年。
1.2 临床特点 神志清楚11例，伴头痛、头昏。意识障碍25例，其中谵妄3例，嗜睡4例，意识模糊2例，昏睡3例，浅昏迷6例，深昏迷7例。伴恶心、呕吐21例，躁动不安13例。病理反射征阳性22例，脑膜刺激征阳性9例。
1.3 合并闭合性脑损伤的类型 合并原发性脑损伤12例，其中脑震荡4例，脑挫裂伤7例，神经纤维撕裂伤（即弥漫性轴索伤）1例。继发性颅内出血及血肿19例，小脑幕上血肿17例，其中硬脑膜外血肿5例，硬脑膜下血肿4例，蛛网膜下腔出血4例，硬脑膜下积液2例，脑内血肿1例，脑室内出血与血肿1例;小脑幕下（颅后窝）血肿2例。迟发性颅内血肿2例。颅脑复合伤3例。
1.4 治疗及结果 本组病例非手术治疗19例，手术治疗17例。临床治愈、生活工作自理23例，留下不同程度后遗症10例，死亡3例。
1.5 漏诊情况 本组病例漏诊12例，漏诊的脑损伤病例中，脑震荡3例，脑挫裂伤2例，硬膜外血肿1例，慢性硬脑膜下血肿2例，蛛网膜下腔出血2例，迟发性外伤性颅内血肿1例，颅脑复合伤1例。
2 讨论
急性酒精中毒时，由于短期内较大剂量的酒精进入机体，大脑皮层内抑制过程减弱，皮层下兴奋。轻时出现一种特殊的兴奋状态，呈酩酊状，或嗜睡、酣睡少语;重时症状出现急剧，表现较为严重，为各种意识障碍，可从轻度的意识模糊、谵妄，到严重的昏迷 ［1］ 。精神障碍的发生及其程度取决于酒精本身的理化性质、进入体内的数量，还与个体的敏感性、个体对酒精的适应方式、年龄、躯体、精神状况、神经类型的特点及机能状态等有关。
通过对急性酒精中毒合并闭合性脑损伤的观察发现，本组病例的临床特点为:（1）无明确的头部外伤史，或者经历过轻微的脑损伤，但均被酒精中毒后的症状所掩盖;（2）头部外伤的痕迹不严重，甚至于无外伤痕迹;（3）部分病人早期症状隐匿，无明显脑损伤征象;（4）部分病人的临床表现有“中间清醒期”或“迟发性昏迷”。
脑损伤漏诊的原因为:（1）病前的饮酒史诱导了诊断;（2）酒后或外伤后患者的意识障碍，使其不能提供外伤病史，易被医患双方忽视，使临床诊断困难;（3）满足已发现病情，未进一步全面深入思考病情变化;（3）未进行脑损伤的相关实验室检查。
值得临床上注意的是，部分病人，当过度疲劳、严重失眠、高热、重病以后，或患有癫痫、脑动脉硬化，或曾受过较重的颅脑外伤及各种精神病的病人，很小量的酒即可引起严重的精神变化，病人意识模糊不清，具有强烈的兴奋性，持续几分钟到几小时，酣睡后结束，有完全或部分的遗忘。由于这些因素的存在，当其合并脑损伤时，易出现意识障碍，导致脑损伤漏诊，影响病人的抢救治疗。
临床资料显示，原发性脑损伤为暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，如果有症状或者体征，是在受伤当时立即出现，并且不再继续加重，如果急性酒精中毒导致的意识障碍掩盖原发性脑损伤的症状，详细的体格检查，特别是神经系统的检查，相应的实验室检查尤为重要，可防止原发性脑损伤的漏诊。当酒精中毒引起的意识障碍恢复时间已过，同样的症状或体征，如果不是在受伤当时出现，而是在伤后过一段时间（长短依病变性质和发展速度而定）出现，且进行性加重，或受伤当时已出现的症状或体征，在伤后呈进行性加重的趋势，皆属于继发性脑损伤所致。为外伤后颅内的继发性病变，应予以警惕，早期诊断脑损伤。
原发性脑损伤无需开颅手术，其预后主要取决于伤势轻重，继发性脑损伤往往需要及时开颅手术，主要是清除血肿等占位性病变，以解除颅内压增高，防止脑疝形成或解除脑疝，其预后与处理是否及时正确有密切关系，尤其是原发性脑损伤并不严重者 ［2］ 。笔者认为，急性酒精中毒合并脑损伤时，脑损伤伤势的早期判断与及时正确的处理，对于病人的康复，减少并发症，降低死亡率有重要的意义。
综上所述，对于那些因酒后意识障碍或进行性头痛加重的患者，应密切观察神志及瞳孔变化，注意临床征象，不要忽视头部轻微的外伤，若出现颅内压增高症状，应进行详细的体格检查及相应的实验室检查，尽早明确有无脑损伤，避免漏诊，以达到治愈脑损伤。
参考文献
1 夏镇夷.精神医学，北京:人民卫生出版社，1986，41-51.
2 裘法祖.外科学，第4版.北京:人民卫生出版社，1995，262-278.
（编辑子 萱）
作者单位:551400贵州省清镇市第一人民医院