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【摘要】 目的 总结小儿先天性心脏病（先心病）围手术期护理经验。 方法 对35例小儿先心病进行围手术期护理的质量跟踪，对发生的并发症进行分析。
结果 35例先心病的小儿患者中死亡4例，病死率11.42%，其中2例为严重低心排，1例母亲喂奶不当，1例为停机拔除气管插管后出现喉头水肿窒息死亡。
结论 防治术后低心排，有效的呼吸道管理，尿量监测，防止体温过高或过低，预防感染，对家属的指导和培训，这些措施可明显降低体外循环术后患儿的死亡率，减少护理意外及喂奶不当的发生，提高手术成功率。
【关键词】 小儿 心脏缺损 先天性 围手术期护理
随着小儿先天性心脏病（先心病）诊治技术的进步，手术年龄日趋低龄化，小儿施行先心病手术治疗，风险大，难度高，除了手术技巧，麻醉体外循环技术外，科学的围术期监护亦有其独特性。本文总结近3年来我科收治35例4岁以下小儿先心病的围术期护理经验，分析并发症发生的原因，以提高小儿先心病的围术期监护质量。
1 临床资料
2002年2月～2004年11月我科收治35例4岁以下先心病的患儿，其中男20例，女15例，年龄5个月～4岁，体重6～17kg，病种VSD16例，ASD5例，TOF9例，左房粘液瘤1例，VSD+PH1例，VSD+PDA2例，VSD+TGA1例。全部病例均经超声心动图诊断，术后诊断与其相符，35例手术均在体外循环下进行。
2 术前护理
病房护士应尽快与患儿家属建立良好的护患关系，指导病人正确饮食，少食多餐，低盐低脂，高维生素的清淡饮食。术前重度营养不良的患儿应用静脉营养支持，对伴有肺部感染的病例根据痰液培养结果选择敏感抗生素静脉治疗。在此基础上，选择患儿心肺功能相对稳定，体温控制的最佳时机进行手术。
3 术后护理
3.1 有效的心功能监测和护理 （1）维持有效的循环血量:据文献报道 ［1］ ，婴幼儿心脏手术后比成人或儿童心脏排血量减少10%。在早期，有效血容量减少，前负荷降低是低心排出量综合征（LCO）最常见的原因，为预防或纠正LCO，应适当补充胶体液，以提高胶体渗透压，有利于循环稳定和减轻组织水肿。本组病例中，有19例术后循环不稳定，输入白蛋白或血浆，常规使用降低前后负荷药物及正性肌力药物联合治疗，取得较好的疗效。常用的降低前后负荷的药物有硝普钠，正性肌力药物有多巴胺、多巴酚丁胺、米力农，药物浓度按公斤体重×3或3的倍数进行配制。
循环稳定后，只需补给5%葡萄糖溶液，以方便用药和维持静脉通道，补充晶体液量为2ml/（kg体重·h）以免液体输入过多而增加心脏负担。为保证输液准确，所有静脉通路均采用微量泵24h泵入，同时帮助患者经口摄入。术后常规置胃管，以免患儿呕吐、误吸，病情稳定拔除气管插管后，即可拔除胃管。（2）严密监测心律、心率和经皮血氧饱和度，并详细记录时间、性质。（3）及时纠正电解质紊乱和酸碱失衡，特别注意保持正常的血钾水平，当血清钾<3.5mmol/L时可配制成3‰～15‰的含钾液按计算量用微量泵从中心静脉2h内补入。（4）充分供氧，避免心肌缺氧。（5）床旁备好654-2、利多卡因等抗心律失常药及除颤仪，临时起搏器，本组1例患儿因早期房室传导阻滞，即用起搏器治疗有效。
3.2 尿量监测 尿量是反映循环功能是否良好的指标之一，婴幼儿越小，未成熟的肾单位越多，肾脏对水钠调节功能越差，肾小球对水分再吸收和浓缩功能差，加之术后心功能差，左心静脉压高而导致水肿，应积极利尿，以维持血管内外水平衡 ［2］ 。术后维持尿量1～2ml/（kg·h）。如果持续2h尿量<0.5ml/（kg·h），可用速尿，同时观察尿量、尿色、尿比重和钾的变化。
3.3 防止体温过高或过低 小儿的体温调节中枢发育不成熟，对外界环境的适应能力差，容易随着环境温度及病情的变化而变化，一个适宜的温度环境是令小儿保持最低新陈代谢水平的重要因素，因此要做到:（1）监护室应保持室内恒温26℃～28℃;（2）患儿回监护室后，要注意盖好被子，特别是四肢末端，可用特制的棉套或锡纸保暖，进行各种护理操作时应尽量减少暴露时间。当肛温<36℃要积极复温，当肛温>39℃时应采取降温措施，如酒精湿敷或凉水袋置婴儿颈下。对于5kg以下的婴幼儿禁用酒精，温水擦浴即可。
3.4 呼吸道管理 （1）带管患儿:注意呼吸机管道的湿化，及时清除呼吸道分泌物，吸痰前做好体疗工作，吸痰前后洗手，吸痰动作轻柔，每次吸痰时间<15s，吸引负压100～200mmHg ［3］ ，避免吸引时间过长，压力过高造成缺氧，每次吸痰要更换水、吸痰管及手套，吸痰过程中要严密观察患儿生命体征变化，有无血氧饱和度下降。对于术后延长使用呼吸机的患儿应充分保持镇静，可间断使用镇静剂、肌松剂（吗啡、安定、维库溴胺等），在给患儿翻身拍背时，保持患儿头颈部与插管一致，防止扭曲。（2）拔管后呼吸道管理:以体疗为主，并定时改变患儿体位进行针对性的叩背，鼓励患儿自行咳痰，一般情况下不行气管内吸痰，以免刺激过度诱发气道痉挛，导致缺氧，引起呼吸暂停，或心跳骤停，适当清理后鼻道分泌物即可。吸痰时间应选择在餐前或餐后2h为宜，以免引起患儿呕吐误吸，如进行气管内吸痰，须有二线医生在床旁，并在床旁准备面罩加压给氧装置。
3.5 预防术后感染 严格执行无菌操作，呼吸机管道使用前应严格消毒，吸痰过程中保持无菌，注意患儿术后营养支持，对疑有肺部感染者应及时做药敏试验，先用敏感抗生素。本组术后无1例发生肺部感染。
3.6 加强对家属的培训指导 除术前与患儿家属沟通交流外，还必须加强术后对家属的培训指导，手术后应告诉家属婴幼儿喂养注意事项，喂奶的体位。如何防止窒息，如何分时喂养，防止引起心功能不良，回家后如何喂药。
4 体会
小儿易躁动，气道管径细小，稍有刺激容易损伤气道，引起气道水肿。经鼻气管插管易耐受、易固定，优于经口气管插管。为防止喉头水肿，拔除气管插管前后30min给予地塞米松3～5mg静推，我科自改用经鼻气管插管以及拔除气管插管前后使用地塞米松后，未再出现拔管后喉头水肿现象。
参考文献
1 冯爱强，郅兴义，乔晨辉.现代小儿胸心外科学，郑州:河南医科大学出版社，1998，4.
2 杨澡宸.医用药理学，北京:人民卫生出版社，1997，7.
3 李文益，陈述枚.儿科学新理论及新技术，北京:人民卫生出版社，2002，14.
作者单位:330006江西医学院第二附属医院心胸外科