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【摘要】 目的 探讨在高血压脑出血中应用锁孔手术进行超早期治疗的适应证及疗效。 方法 回顾对我院2003年1月～2004年11月份共78例高血压脑出血患者，进行超早期锁孔手术治疗。 结果 术后1～7天，CT复查，彻底清除58例，少量残留21例。术后1～2月随访，术前偏瘫、中枢性面瘫等均有不同程度好转。 结论 根据病情特点，适时应用锁孔手术，是神经外科医生进行手术治疗高血压脑出血的最好选择。
【关键词】 高血压脑出血 锁孔手术
Super-early stage lockhole surgical treatment of hypertensive cerebral hemorrhage
Gao Shengli，Jiang Yong，Dong Yanan，et al.
Shandong University School of Medicine，Jinan250012.
【Abstract】 Objective To investigate the surgical indictions and curative effects of the super-early stage lockhole surgery of hepertensive intracercbral hemorrhage.Methods The linical data of78cases of HICH received surgical treatment were reviewed.Results 1～7days after surgery by CT countercheck，8cases were cleanup;21cases were remained a little.1～2month after surgery，hemiplegy of pre-surgery、nerve center paralysis were straighten at differ degree.Conclusion Application of lockhole surgery according to patients'condition is the best of Choice of the neurosurgeon to treatment HICH.
【Key words】 hypertensive cerebral hemorrhage lockhole surgery
高血压脑出血是脑血管患者中死亡率和致残率最高的一种疾病。随着CT的发展，微创外科理念的提出，为高血压脑出血的外科治疗提供了很好的条件。对患者进行个体化、规范化治疗，以达到最佳的疗效，已成为神经外科医生追求的目标。笔者于2003年1月～2004年11月对78例高血压脑出血患者应用超早期锁孔手术治疗，现总结其治疗体会。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组78例;男49例，女29例，年龄40～82岁，平均59.1岁。均有高血压病史，病程2～27年。术前按脑出血后意识状况分级Ⅰ级9例，Ⅱ级24例，Ⅲ级26例Ⅳ级19例。CT检查:基底节区血肿30例，丘脑出血29例，皮层下血肿19例，其中血肿破入脑室27例。根据多田氏公式计算出血量:20～30ml8例，30～60ml47例，大于60ml23例。所有出血灶均有不同程度的中线结构偏移或脑室变形、移位等占位效应。
1.2 手术方法 病例均于超早期（发病7h内）在全麻下施行，均采用锁孔开颅技术。根据CT定位选择血肿量最大且距皮层最近处层面为锁孔位置，纵行切口约4cm，小乳突拉钩撑开后，妥善止血。颅骨钻孔1枚，扩大骨窗直径约2～3cm，骨蜡骨缘止血之后，电凝硬脑膜血管，悬吊硬脑膜后，呈“十”字切开。选择脑皮层表面相对无血管区域，先行用脑穿针依CT片上血肿定位及深度穿刺以探明脑内血肿部位、方向及离皮层的距离。电凝烧灼脑皮层之后，在小型脑压板协助下，用湿盐水脑棉保护脑组织，逐渐进入血肿腔，在手术显微镜的辅助下，清除全部或大部分血肿（至少80%以上）。电凝血肿腔内的出血点，用生理盐水反复冲洗，至冲洗液清亮，于血肿腔内放置引流管一根，骨孔填以明胶海绵，依次关颅。有脑室内出血的应先辅以脑室外引流术。术后严密监测患者生命体征，特别是血压状况，防止再出血。术后常规运用降颅压、止血、预防感染及营养支持等治疗。
2 结果
术后1～7天，螺旋CT复查，彻底清除58例，少量残留21例，其中15例应用尿激酶后血肿消失的时间为2～6天，另外破入脑室者应用侧脑室外引流术，血肿消失的时间7～10天。本组病例中29例在术后第1天清醒，39例在2～7天，15例在术后7～14天清醒。5例在1月后清醒。术后1～2月随访，术前偏瘫、中枢性面瘫等均有不同程度好转。术后死亡2例，1例死于中枢性衰竭，1例死于肺部感染及消化道出血。
3 讨论
高血压脑出血是在原有高血压和脑血管病变基础上，血压进一步骤升所致 ［1］ 。血肿急性膨胀引起脑疝和机械压迫，导致局部微血管缺血性痉挛、梗阻、坏死，同时血肿分解产生的有害物质，也使血肿周围出现水肿、变性、和坏死 ［2，3］ 。实验证明高血压性脑出血常在发病后20～30min内形成血肿，62%病人出血2h后不再出血，血肿使周围脑组织急性受压、移位或崩解，并造成血液循环障碍和代谢障碍，发生酸中毒，血脑屏障损害。血肿周围由近及远出现的坏死、血管周围性出血、海绵性变性和脑水肿等一系列病理变化，加剧脑损害。这些变化在脑出血发病6～7h后逐渐明显，此后，脑的损害为不可逆的 ［4］ 。现代，随着微创神经外科的发展，微创手术技术得到推广应用，高血压脑出血的手术疗效得到大幅度提高 ［3］ 。尽量清除血肿的同时，尽量降低手术所带来的医源性创伤。改变过去大骨瓣开颅的习惯。小骨窗开颅血肿引流术可直视下吸除血肿，但难吸除深部的血肿，误吸出脑组织，直视下止血困难，易造成新的损伤和出血。而锥颅血肿碎吸术，为非直视手术，创伤虽小，但该手术具有一定的相对盲目性，一次清除血肿难以彻底，需靠多次尿激酶药物注入血肿腔，因此颅内高压难以及时缓解，并增加颅内感染的机率。我们采用锁孔入路开颅，应用显微外科技术或内镜辅助的显微外科技术来达到治疗颅内血肿的目标。它减少脑组织暴露时间和面积、牵拉少、不易造成深部核团损伤，尤其对于血肿腔底部的处理有很好的效果。通过个性化设计，选择性到达病变部位，降低术后神经功能障碍的机率 ［5］ 。在施行此手术过程中，我们总结出以下几点:（1）由于该手术多用于颅内肿瘤及少部分血管畸形，所以需对病例有所选择。所选病例为发病及脑疝形成时间短，出血部位不深或出血量不特别大，中线移位不是特别严重，大多术前病情分级在Ⅳ级以下。（2）由于在术中应用手术显微镜，提供了立体视觉和良好的同轴照明，应尽量避免损伤重要的血管和神经结构。（3）术中尽量清除血肿，但不必太刻意将血肿全部清除，尤其靠近中线侧血肿壁的血肿块。临床实践证明，首次穿刺如能抽吸出血肿量的60%～70%，脑组织受压即可得到缓解 ［6］ 。（4）幕下后颅窝血肿，因其特殊性，锁孔技术不适用。另外中线结构移位严重，血肿量很大，高龄，脑干功能已严重损伤，生命体征紊乱或有严重合并症者均为禁忌，不宜行锁孔手术。（5）手术需在全麻下进行，这样可术中保持呼吸道通畅，减少误吸，但应防止术后清醒时烦躁，造成血压波动，致再次出血。（6）术中使血压维持在患者一般水平，反复冲洗血肿腔至澄清为止，并于关颅前放引流。术后应用药物控制血压，手术越早效果越好 ［7］ 。对于术后第2天未清醒的患者，估计近期不能清醒的患者尽可能早行气管切开术。此手术的关键是创伤少，操作时间短，对脑组织保护好，减少术后并发症，提高患者的生存率。故此，笔者认为只有正确运用微创治疗的理念，根据病情特点，适时应用锁孔手术，是神经外科医生进行手术治疗高血压脑出血的最好选择。
参考文献
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（编辑子 萱）
作者单位:250012山东大学医学院（2002级研究生）
250012山东济南市中心医院神经外科