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【摘要】 目的 研究剖宫产晚期产后出血的临床特点，发病时间，探讨早期诊断治疗及预防措施。 方法 回顾分析1998年9月～2003年9月14例晚期产后出血患者的临床资料。 结果 全组均为子宫下段剖宫产术后患者，手术后9日～26日发病，大多为突然阴道流血增多，1例短时间内出现休克症状，13例经保守治疗治愈出院，1例子宫次全切除。 结论 剖宫产术后子宫切口裂开、切口肠线脱落、切口愈合不良、切口感染、胎盘小叶及蜕膜残留等原因，可导致晚期产后出血。
【关键词】 剖宫产 晚期产后出血 切口愈合
近年来，随着剖宫产率逐年升高，剖宫产术后并发症相应增多，晚期产后出血发生数量随之增多。本文分析我院近5年收治的14例剖宫产术后晚期产后出血患者的临床资料，探讨本病的临床特点，发病因素，早期诊断与治疗的方法以及预防措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院1998～2003年9月期间，剖宫产3879例，发生剖宫产术后晚期子宫出血14例，占剖宫产病人的0.36%。病人年龄23～34岁，平均年龄28岁，初产妇11例，经产妇3例。均为单胎妊娠，孕周38～41周 +4 ，14例均为硬膜外麻醉。
1.2 剖宫产性质与特征 因社会因素剖宫产5例，急诊剖宫产9例，包括妊娠合并糖尿病、巨大儿1例，胎膜早破3例，已临产进入第二产程3例，重度妊高征2例。
1.3 发病情况 14例病例，出血均发生于家中，6例反复出血，出血量单次都在500ml以上，发生失血性休克1例，体温超过38℃2例。实验室检查:血红蛋白均有不同程度的下降，70～90g/L12例，<60g/L2例，白细胞增高（>10.0×10 9 /L）者6例。
1.4 晚期产后出血的原因 本组病例入院后经B超检查，清宫术，刮出物送病理检查及手术切除标本病理学检查，结果为引起晚期产后出血的原因依次是切口愈合不良、感染、胎盘蜕膜残留及子宫复旧不良。
1.5 治疗方法 所有病人均应用广谱抗生素和缩宫素治疗，4例输血治疗，11例经上述治疗后出血停止，治愈出院。2例B超提示宫腔内有杂乱回声及不规则团块，在B超引导下行清宫术，刮出物做病理检查，为蜕膜组织及凝血块残留。1例因反复大量出血，行开腹手术，术中见子宫切口大部分组织坏死，感染较重，无法修复，行子宫次全切除术。
2 讨论
2.1 诊断 随着剖宫产日益增多，发生晚期产后出血病例随之增加，剖宫产后晚期子宫出血的时间与阴道分娩相比发生较晚，多在术后2周以后发生，此时期多为切口缝合肠线脱落时间。诊断晚期产后出血并不困难，依据B超检查，必要时在B超引导下诊刮，可确诊。
2.2 治疗 剖宫产术后晚期子宫出血经缩宫术、广谱抗生素治疗必要时输血治疗，多数病人治愈。针对B超提示子宫腔内有异常回声的病例，在B超引导下刮宫，注意动作应轻柔，避免造成子宫穿孔。特别应避免刮到子宫切口，对反复阴道大量流血，保守治疗效果不良的病人，应开腹手术治疗。本文1例病人术中见子宫切口大部分组织坏死，感染严重行子宫次全切除术。因此，对于保守治疗后仍然反复阴道大量出血的病人，在积极抗休克、输血治疗的基础上，应及时手术治疗。
2.3 预防措施 首先应严格掌握剖宫产指征，对试产失败，已进入第二产程的产妇，胎头入盆较深出头困难时，可采用单叶产钳助产，或助手自阴道内上推胎头，协助取胎头。切口位置选择:子宫下段靠近宫颈内口部分，肌细胞较少，血液供应较差，切口过低，将不利于切口愈合，加之胎膜早破，反复阴道检查等因素，感染机会增多。恰当选择子宫下段切口位置，是预防晚期产后出血的关键之一。近年来我院多采用膀胱子宫腹膜反折上方一横指位置作为子宫下段切口的位置，此处子宫肌纤维丰富，切开后切口出血少，缝合后血运丰富，易于愈合，充分止血:术中出头困难时，常造成切口过度撕裂，缝合过多，过密，容易造成局部缺血，坏死和感染。遇有活动出血，止血要彻底，防止血管回缩形成血肿而影响愈合。近年来我们采用高分子可吸收缝线缝合子宫切口，愈合吸收情况明显优于普通铬制肠线。术中仔细检查胎盘可避免胎盘小叶残留。术后鼓励产妇尽早下床活动，减少宫腔内积血，有利于子宫复旧。
（编辑若 木）
作者单位:158400黑龙江省虎林市人民医院