点击显示 收起
护理纪录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据，同时，也是作为《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据。在日常的护理记录书写中仍存在着一些问题，未引起足够的重视，可能是医疗纠纷的隐患。
1 现阶段护理纪录的问题
1.1 记录有涂改、字迹不清、签名不清楚 这些问题在护理记录中较普遍的存在。特别是关键数据有涂改或不清楚，如抢救时病人的血压、死亡时间等，在法律上容易引起争议。
1.2 关键点反映不详细、不及时或无纪录 ［1］ 如危重病人的神志情况;呕吐物、排泄物、引流物无性状的描述;高热病人采取措施后的效果;消化道出血时病人的大便情况等。记录频次不够，特别是危重病人的护理记录中，没有遵循至少每2h记录一次的规定。
1.3 不使用医学术语，自造用语，记录流水帐 如“继观”、“神清”、“双克”等，记录千篇一律，不能反映个性化病情。
1.4 记录缺乏真实性 编造体温或还没到8pm已将8pm的体温、脉搏、呼吸提前绘制好，也有的护士为应付检查，将没有实施的护理措施也记录下来。
1.5 记录不准确 如出入量记录及计算有误，书写笔误等。
1.6 医生、护士记录不一致 如抢救病人时的用药情况、病人的病情变化、死亡时间等。
1.7 记录不客观，主观推断 如“……可能由……引起”、“可能与……有关”等。
1.8 其他 语句不通顺、错别字、滥用标点符号等，有的护理记录通篇的标点符号都用“，”代替。
2 原因分析和对策
2.1 原因分析
2.1.1 对护理记录的重要性认识不足 《条例》规定:病人在其住院、观察及手术治疗期间应根据病情轻重、缓急、护理级别的高低以及治疗手段的不同，分别书写一般患者护理记录、危重患者护理记录以及手术护理记录。而现在大部分医院尤其是基层医院，护理人员缺编，护士工作量大。除了大量的临床护理工作外，日常工作中非护理性事物日趋增多，长期超负荷工作，疲劳感和工作压力增加，负性情绪上升 ［2］ 。她们认为:病人能得到实际护理就行，没必要写护理纪录，写了也没用，与《条例》的护理记录规定和要求相悖，是深化护理记录内容和形式改革的主要思想障碍。
2.1.2 责任心不强，知识层次不同是造成记录质量下降的重要原因之一 护士由于知识层次不同和对新知识的学习上存在差异，少数护士工作责任心不强，缺乏慎独态度，出现记录不及时、漏记、错记、乱记的现象。
2.1.3 护理人员缺编，工作繁杂，无暇记录 由于许多医院护理人员缺编，医疗流程执行不严，过多的繁杂工作压在护士身上。《条例》实施后，护理记录类别和数量增多，使护士的身心疲惫感加重，护士除忙于应付常规工作，没有足够的时间认真仔细的进行护理书写，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录病人的情况和实施护理的情况，直接影响护理记录的实效要求和质量要求。
2.2 对策
2.2.1 提高认识，转变观念，提高法律意识 《条例》规定:“护理记录属于病历的组成部分之一，”这就是说护理记录也将同病历一样作为法庭证据加以采纳。加强对护士的法律培训，护理人员必须清楚了解病人的权利和义务、护士的权利和义务、护患之间的法律责任、护患纠纷的处理程序，哪些记录资料在护患纠纷中起着重要的证据作用，积极主动去维护护患双方的合法权益 ［3］ 。
2.2.2 努力学习，不断提高护士自身素质和业务水平 护理人员的素质高低是决定护理记录质量的基础。因此，应重视护士的继续教育，支持自修专科和本科，提高理论水平;鼓励撰写论文和在院内开展护理新业务新技术专题讲座;采取多层次、多渠道、多方位培养人才，从而达到全面提高护士综合素质的目的。
2.2.3 医院应根据各个专科的特点，制定出“护理文书书写标准” 从书写的基本要求，到基本内容作出原则性的规定，特别是危重病人的护理记录单、一般病人护理记录单、特殊检查的病人、手术后的病人等，要针对病情特点规定纪录的最低频数，下发各病区，让护理人员书写时有据可查。
2.2.4 将医院护理书写中存在的常见问题列举出来，选编汇集成考题，对全院护士进行考核，并进行结果分析 分析常见错误的原因，针对性地组织大家进一步的学习书写规范，强化正确书写的内容和格式，防止类似的现象再次发生。
2.2.5 各级医院管理者要真正支持、重视护理工作 进一步规范医疗流程，把护士从繁杂的杂务中解放出来，让护士回到病人身边，给病人实实在在的服务，通过改变工作方式，弹性排班及解决缺编，从人员上保证护理记录质量。
参考文献
1 宋锦平，成翼娟，白代群，等.从举证责任倒置看护理书写现状和对策.护士进修杂志，2003，6（18）:511-513.
2 陈贤样，何金爱.护理记录对举证责任倒置的影响.护士进修杂志，2003，3（18）:242-243.
3 张晓华.新形势下护理记录中问题及管理思考.实用护理杂志，2003，8（19）:68-69.
（编辑黄 杰）
作者单位:255000山东省淄博铁路医院