患者，男，78岁，因“睡眠打鼾40年，伴反复发作咳嗽、喘闷20年，加重半月”为主诉于2004年1月26日入院（住院号34460）。吸烟史30年，日20～30支。查体:T37.7℃P140次/min R32次/min，BP170/100mmHg，神志清，精神差，体型肥胖，呈向心性，颜面、唇及四肢末梢紫绀，颈短粗，桶状胸，剑突下可见心脏搏动，双肺叩诊过轻音，心相对浊音界叩不出，双肺均可闻及哮鸣音及湿罗音，呼气相显著延长，心率138次/min，律齐，A 2 >P 2 ，无杂音，腹部膨隆，肝脾未触及，腹部无压痛，双下肢无水肿。血象:WBC13×109/L，N82%，血气析:pH7.22，PaO 2 41mmHg，PaCO 2 58mmHg，心电图:窦性心律，心动过速Ⅰ°AVB，ⅡⅢaVR aVF及V 1 ～V 6 导联P波尖而高耸，振幅≥0.25mV;胸CT:双肺纹理明显增多紊乱，双肺散在有诸多大小不等的肺大泡影，以左肺明显，右下肺动脉增宽2.6cm。院前多导睡眠图（PSG）检查结果显示睡眠暂停低通气指数（AHI）≥42，最低SpO 2 70%。入院诊断:（1）慢性阻塞性肺疾病急性发作期（COPD）肺源性心脏病Ⅱ型呼吸衰竭;（2）阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAS），治疗:在抗感染、解痉、平喘、祛痰、降低肺动脉压的同时给予双水平正压（BiPAP）呼吸机治疗，模式S/T，参数:IPAP由4cm H 2 O逐渐调至16cm H 2 O（1cm H 2 O=0.098Kpa），EPAP由4cm H 2 O逐渐调至8cm H 2 O时心电监护仪显示HR100～108次/min，RR20～24次/min，BP130～140/80～90mmHg，SpO 2 90%～96%，患者自觉舒适。无创通气后第3天出现逐渐加重的上腹部胀痛，查体:上腹部明显压痛，无肌紧张及反跳痛，上腹部平片示胃积气扩张影，胃扩张占据整个中上腹，肠管被挤向两侧，最宽径达16cm。实验室及上腹部CT检查排除肝胆胰脾疾患。故在原治疗基础上行胃管胃肠减压（引流出大量气体），由无创机械通气改经鼻气管插管有创机械通气，应用胃动力药莫沙比利、抑制胃酸分泌保护胃黏膜药物硫糖铝，上腹胀痛症状逐渐减轻，1周后症状消失，上腹部平片无胃扩张影，继续口服胃动力药，拔除气管插管恢复无创通气治疗，6个月内未再出 现上述情况。 讨论:COPD合并OSAS国外将两者合并称为重叠综合征。对于该患者两种疾病均为机械通气指征，合并急性胃扩张可用如下原因解释:机械通气的方式-无创正压通气，气管和食管的平行关系，COPD患者肺功能下降、长期慢性缺氧被迫张口呼吸使得正压通气时一部分气体进入消化道。故在无创正压通气时应注意上腹部情况，当出现上腹部胀气不适时应使用胃肠动力药物，必要时行胃管胃肠减压，如出现胃扩张，须行有创通气治疗。
作者单位:450004河南省郑州市第一人民医院呼吸内科
作者：
郭宗梅 2005-8-4