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【关键词】 胸腺切除术 胸腔镜 胸腺瘤
Video-assisted thoracoscopic management of thymic disease
Ge Feng，Cao Zhili，Li Li
Department of Thoracic Surgery，PUMC Hospital，Beijing100730.
【Abstract】 Objective To explore the efficacy on video assisted thoracosopic management of thymic disease.Methods 15patients with thymomas or/and paraneoplastic syndromes，including myasthenia gravis（MG）or pure red cell aplasia，treated with video-assisted thoracoscopic surgery were reviewed in our hospital from Apirl1996to Octo-ber2004.Their tumor pathologies included benign or malignant thymoma and teratoma.Results The mean opeation time was136minutes.The mean blood loss was50ml.The mean insertion time of chest tubes was48hours.The mean admission time was5days.No tumor recurrence has been seen durging the mean follow-up of2.7years.ConclusionThe short-term results support the feasibility of VATS in managing thymoma and MG.
【Key words】 thymectomy VATS thymoma
切除胸腺的术式较多，在我国也已开展多种胸腔镜胸腺切除术式，现介绍我院率先开展的加颈部切口的多种胸腔镜术式的经验和体会。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1996年4月～2004年10月我院开展胸腔镜切除胸腺伴或不伴有胸腺瘤15例，其中，男4例，女11例，年龄16～60岁，平均35岁。本组合并胸腺瘤6例，胸腺畸胎瘤2例，瘤体最大直径平均4.5cm（3～6cm）。合并胸腺伴随综合征8例，其中重症肌无力2例（1例合并甲亢），单纯红细胞再生障碍性贫血2例，肾病综合征1例。
1.2 手术方法
1.2.1 单入路 本组采用此术式5例。常规双腔气管插管，30°侧卧位，肩垫高位，经左或右侧第3肋间腋中线、第5肋间腋前线和第6肋间腋后线三戳卡胸腔镜入路，探查胸膜腔后在膈神经前方纵行打开纵隔胸膜，从胸腺下级向上级游离，常规超声刀或电刀切除胸腺及其周围脂肪组织，胸腺中心静脉钛夹夹闭，标本套袋取出，避免污染伤口，术后放置胸腔闭式引流。
1.2.2 胸腔双入路术式 本组采用此术式2例。病人平卧位，肩垫高30°位，分别经左、右双侧胸腔行胸腔镜胸腺切除，每侧胸腔内的操作方法同单入路术。术后右侧胸腔放置闭式引流。
1.2.3 颈胸双入路术式 本组采用此术式5例。病人平卧位，麻醉成功后先经颈部低领式切口，从甲状腺下级开始游离胸腺上极和其周围软组织。注意保护喉返神经，至无名静脉水平后完成颈部操作。并在游离下缘缝线标记，将游离组织还纳纵隔内，伤口无菌敷料覆盖。抬高术侧呈35°～40°，经左或右侧单侧胸腔，行胸腔镜胸腺切除术，方法同单入路术式，胸腺切除至与颈部切缘会合。标本经颈部切口取出，放置胸膜腔引流管。
1.2.4 颈胸三入路术式 即胸部切口加双侧胸腔的胸腔镜胸腺切除组，本组采用此术式3例，手术操作同颈部切口和胸腔双入路术式。
以上术后均在单侧胸膜腔置闭式引流，48h后拔除引流管。
2 结果
本组病例无术中中转开胸术式，平均手术时间为136min。术中平均出血50ml，平均术后引流量80ml，胸管放置时间平均48h，平均住院时间5天。1例胸腺瘤病例，因右侧膈神经与肿瘤粘连紧密，术中电刀分离膈神经，虽膈神经完整保留，但造成术后膈麻痹。本组无其他术后并发症，无手术死亡，随诊3个月～8年，平均为2.7年。术后2例放疗，1例因病理诊断为局部侵袭性胸腺瘤，1例因术后贫血复发。无肿瘤复发或转移。以上指标在各术式间差异无显著性。8例合并胸腺伴随综合征者在术后1个月内均有显著改善。5例重症肌无力患者仅1例因术前肌无力症状较重，术后常规呼吸机辅助呼吸10h后顺利拔除气管插管。3个月后，3/5开始持续减少抗胆碱药量，2/5药量维持术前水平。2例贫血病人，术前Hb最低为31g/L和35g/L，术前5天内经多次输血使血色素分别达到61g/L和75g/L，术中输血800ml，术后第3天Hb分别为103g/L和128g/L。2例病人术后1个月Hb开始下降，3个月降到最低，分别为46g/L和57g/L，其中1例经放疗后Hb回升到110g/L。1例肾病综合征者术后经药物治疗，3个月后胸、腹水完全吸收，下肢水肿、尿蛋白消失。
3 讨论
自胸腔镜切除胸腺的术式开展以来，临床对其切除范围的可靠性和手术的安全性存在疑问，对多种胸腔镜胸腺切除术式的适应证也处于探索阶段 ［1］ ，目前普遍认为:伴有胸腺瘤的重症肌无力，一般手术选择正中劈胸骨入路，但对于VATS术中意外发现的、肿瘤小于3cm、包膜完整的病例，可继续胸腔镜切除，一般可完整切除 ［2］ 。有胸膜粘连病史及心脏重度扩大者为手术禁忌证 ［3］ 。本组各种胸腔镜术式的例数较少，难以相互比较，但就术者的术中体会，比较单侧和双侧胸腔镜入路，后者操作较复杂，特别是麻醉的要求较高，而两者切除胸腺的范围相似。颈胸双入路和三入路术式的比较，与以上的比较结果相同。颈部入路与无颈部入路的胸腔镜术式比较，前者明显比后者切除的范围要大，特别是切除了更多的颈部胸腺和脂肪组织，且操作简便，利于标本完整取出。胸腔镜胸腺切除术加做颈部切口有以下优点:（1）胸腺的切除范围明显大于单侧或双侧胸腔镜胸腺切除术。可以肯定地说，胸腔镜难以切除高于无名静脉水平的胸腺组织，虽牵拉可勉强显露、切除胸腺上极，但颈部切口可以切除更多的颈部胸腺和脂肪组织，特别是双侧喉返神经周围的组织。（2）任何术式的胸腔镜手术切除胸腺的彻底性都不如 正中切口的胸腺清扫术。（3）不需扩大胸部切口，可经颈部切口取出标本，避免了切口部肿瘤种植的可能性，无胸腺伴随综合征者，采用单入路即可，如术前判断瘤体较大、有侵袭性胸腺瘤的可能或伴有胸腺综合征者，最佳术式为颈胸双入路。颈胸三入路适合于伴有胸腺综合征且胸腺明显向胸膜腔两侧蔓延者。4）手术更加安全，不仅可清晰解剖喉返神经，对无名静脉的损伤也减低到最小程度。（5）颈胸双入路胸腺切除术式操作简便、安全，即弥补了单纯颈部切口显露差的缺点，又弥补了单纯胸腔镜术式颈部胸腺切除不彻底的缺点，是保证最小创伤、最大范围切除胸腺的最佳术式。（6）胸腔镜切除胸腺治疗胸腺伴随综合征是一种可选择的治疗方法，其疗效接近正中切口术式，但因本组例数，随诊时间有限，确切的疗效尚有待进一步的临床研究。
参考文献
1 Hsu CP，Chuang CY，Hsu，et al.Comparison between the right side and subxiphoid biateral approaches in performing video-assisted thora-coscopic extended thymectomy for myasthenia gravis.Surg Endosc，2004，18（5）:821-824.
2 Aubert A，Chaffanjon P，Brichon PY.Video-assisted extended thymec-tomy in patients with thymoma by lifting the sternum:is it safe?Ann Thorac Surg，2004，77（5）:1878.
3 De Perrot M，Bril V，McRae K，et al.Impact of minimally invasive trans-cervical thymectomy on outcome in patients with myasthenia gravis.Eur J Cardiothorac Surg，2003，24（5）:677-683.
作者单位:100730北京协和医院