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重症颅脑损伤病人在急性创伤中较为常见，由于其早期需要禁食、液量控制及合并胃肠道功能及机体代谢紊乱，使营养支持在治疗中较为困难。而病人在创伤早期机体处于高分解状态，耗能增加，营养支持在治疗中的地位尤其重要。我院对40例重症颅脑损伤病人实行肠内营养支持，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2003年1月～2004年4月间共收治重症颅脑损伤病人40例，其中男28例，女12例。肠内营养支持开始是GCS评分≤5分者17例，6～8分者20例，9～12分者3例。手术病人有28例。
1.2 方法 病人入院后行常规对症治疗。手术病人自术后3天、未手术者自伤后3天开始行肠内营养支持，应用Nutricia公司生产的能全力制剂，始量为500ml/日。根据病人表现（有无胃潴留、腹胀、反流）判断耐受情况，逐渐加量至1500～2000ml并维持。鼻饲方法:病人取半卧位，早期常规应用胃复安、普瑞博司等胃肠动力药以加强胃肠蠕动，促进胃内容物排空，预防腹胀、反流等并发症。如发现反流、误吸存在，即停鼻饲，加用胃肠减压至腹胀缓解，胃肠减压量在50ml/h下，观察2～4h后重新开始肠内营养。
2 结果
有28例病人在5～7天内营养量可增至1500ml以上，5例病人并发应激性溃疡出血较重、1例并发严重感染而短时间内停止肠内营养。创伤后早期肠内营养支持的并发症在1周内以腹胀、反流误吸为主，1周后则以腹泻为主。其中3例因此暂停肠内营养，对症治疗好转后恢复肠内营养支持。本组病人中有12例早期胃内容物呈咖啡色，隐血试验阳性，其中5例因出血重而行胃肠减压，暂停肠内营养改行肠外营养支持。
3 讨论
在急性创伤早期，肠内、外营养支持都可给病人提供相应的热量和蛋白质。而肠内营养更方便、经济、并发症少。同时早期肠内营养对维持重症病人消化道屏障功能有积极作用，因此，在重症病人中开展早期肠内营养日益受到临床重视。重症颅脑损伤病人在急性期存在胃肠功能紊乱，以伤后2周内明显，主要表现胃潴留量增加、胃排空时间延长以及对肠内营养的不耐受，导致腹胀、呕吐、反流、误吸、腹泻等并发症。有文献报道重症脑损伤病人平均在11.5天后才可完全依靠胃肠得到充足热量和蛋白质，另外重症颅脑损伤病人并发严重感染时也会加重病人对肠内营养的不耐受。但是，Bengmark认为:重症急性创伤期，病人消化功能障碍主要在胃与结肠，而小肠功能受影响较小，在临床治疗中，我们发现大多数病人在创伤1周内经胃肠道能获得足够的营养支持。颅脑损伤后1周内，病人在实施肠内营养时常见的并发症为腹胀、反流、误吸。在我们的病例中有3例为此暂停肠内营养，对症治疗后恢复肠内营养支持。我们在鼻饲时常规加用胃肠动力药，促进为排空，并通过调节体位及营养液间断滴注的方法提高病人对肠内营养的耐受性。大多病人能在1周左右达1500ml以上的鼻饲量。创伤早期胃液隐血试验阳性并非实施肠内营养的绝对禁忌证。本组病例中有12例早期胃液隐血试验阳性，有5例因出血较重而停止肠内营养改行肠外营养支持。我们鼻饲主要通过鼻胃管，喂养管不能可靠的进入小肠也是出现胃内容物反流和误吸的原因之一。如能用空肠营养管进入空肠行肠内营养支持，将能减少反流及误吸的发生，并缩短病人达到耐受全量肠内营养所需时间，且可在合并上消化道出血行胃肠减压、胃内止血治疗同时，行肠内营养支持。颅脑损伤1周后，鼻饲病人常合并腹泻和便次增多。考虑重症颅脑损伤病人存在便失禁、因损伤或继发感染引起的胃肠功能紊乱、应用抗生素所致肠腔内菌群失调都是可能原因。由于我们使用无菌装非高渗营养液，造成感染性和渗透性腹泻机会很小。在多数病人仅有大便次数增多而无便量增加时，我们采取药物对症止泻，效果满意。
（编辑若 木）
作者单位:054800河北省清河县第二医院