全胃切除治疗胃癌25例分析

　　【摘要】 目的  总结全胃切除治疗胃癌的经验。 方法  笔者对1979～1999年间的全胃切除术式治疗胃癌25例临床资料进行回顾性分析。 结果  根治性全胃切除21例，姑息性全胃切除4例。合并远侧胰、脾、横结肠、部分肝切除16例。术后，1，3，5年生存率分别为75%，40%和20.8%。 结论  严格掌握手术适应证，恰当的选择切口，合理准确淋巴清除范围和联合脏器切除，选用最佳的消化道重建方式，是影响全胃切除治疗胃癌疗效的重要因素。

    　【关键词】  胃肿瘤 胃切除术 消化道重建

      　Treatment of gastric carcinoma by total gastrectomy:a report of25cases

    　Huang Xuguang，Pan Xiaoming.

    　Department of General Surgery，Lechang First People's Hospital，Guangdong512200.
   
    　【Abstract】 Objective To summarize the experience of gastric cancer treated with total gastrectomy（TGC）.Methods We made a retrospective analysis on clinical data of25patients with gastric cancer treated with TGC from1979to1999.Results Radical total gastretomy was performed in25cases，palliative total gastrectomy in5，ombinedwithdistalpancreectomysplenecto，transverse colectomy and partial hepatectomy in16.The1-，3-，and5-year survival rateswere75%40and20.8%respectively.Conclusion We believe that operative indication，the inci-sion，the clearance extent of the lymph nodes and combined visceral removal，the mothod of reconstruction，of the di-gestive tract should be selected strictly and rationally.All of the factors mentioned above are the key poines which will influence the effect of total gastrectomy for gastric cancer.

    　【Key words】 stomach neoplasms gastrectomy digestive tract reconstruction

    　全胃切除术在胃癌外科治疗中占有一定重要地位，但对其适应证、是否合并脾和远侧胰切除以及消化道重建术式等问题的见解尚不尽一致。我科于1979～1999年间为25例胃癌实施全胃切除术，现报告如下。

    　1 临床资料

    　1.1 一般资料 本组男19例，女6例。年龄30～74岁，平均54.2岁。全部病例均经胃钡餐造影或纤维胃镜检查取组织活检确诊为胃癌。病理类型:腺癌22例，腺鳞癌3例。1.2 手术方法 癌灶位于胃底贲门部（C区）7例，胃体部（M区）8例，胃体贲门部和胃底底部（CM区）5例，胃体窦部（MA区）2例，全胃3例。行根治性全胃切除21例，姑息性全胃切除4例;其他并行脾切除4例，并行脾、胰体尾切除3例，并行肝左叶部分切除1例。并行部分横结肠切除1例。消化道重建方式:食管空肠端侧吻合加空肠间Braum吻合10例，食管空肠Roux-en-Y吻合9例。空肠代胃术6例。

    　2 结果

    　2.1 术后并发症及死亡 术后出现并发症7例，其中肺部感染和胸腔积液4例，吻合口漏1例，膈下感染1例，粘连性肠梗阻1例。手术死亡1例（4%），死于吻合口漏并重症腹腔感染。

    　2.2 随访 本组获访18例，其术后1，3，5年生存率分别为75%，40%和20.8%。

    　3 讨论

    　3.1 合理选择手术适应证 第一例成功的全胃切除术是由德国外科医生Schlatter于1897年完成。但因其创伤大，术式较复杂，并发症较多，手术死亡率高达16%～18.2% ［1］ 。但终因当时条件所限，全胃切除术的高死亡率和高并发症发生率而改用远端或近端切除术。进入60年代后，由于外科技术及各种抗生素的发展，全胃切除术再次被人们所接受，手术死亡率和并发症发生率亦大为降低 ［2］ 。尤其是近20～30年来，随着麻醉、监护、围手术期处理、手术技术的提高以及临床经验的积累，使全胃切除的手术死亡率下降至5%以下 ［3］ ，遂使胃癌手术治疗中的全胃切除率增高，全胃切除术已成为治疗胃癌的主要手段 ［4］ 。中国医科大学第一临床学院王舒宝报告全胃切除术的5年生存率（45%）明显高于近端胃切除术（33.9%） ［5］ 。但全胃切除术毕竟对人体生理状态扰乱较大，有一定的手术危险性和并发症，故仍需合理掌握其适应证:（1）受累范围广泛的多灶型和表浅扩散型早期胃癌;（2）进展期胃癌中的革袋状胃，胃体癌尤其是浸润型者，胃窦癌侵犯高位胃体，胃底贲门癌以及侵犯胃体者;（3）残胃癌。

    　3.2 切口的选择 可供完成全胃切除的切口较多，应根据癌灶的部位和侵袭范围、病人的肺功能情况和肋弓角的宽度、手术医师的经验等来选定。做法是:（1）对于M区或MA区癌取上腹部正中切口，若需清除10，11组淋巴结，可附加向左的横切口;（2）对C区，CM区癌先取上腹正中或上腹部斜横切口进腹探查。若癌浸润腹段食管，即应果断附加左侧开胸或胸骨正中切开。

    　3.3 淋巴清扫范围 东西方学者之间关于胃癌淋巴结清扫范围的争议持续了20余年，以日本为首的东方学者的研究结果认为扩大切除术可明显提高生存率，而西方的很多研究都认为扩大清除术未能提高生存率 ［6］ 。而此种争议近来渐趋平息。国际性的多中心研究结果发现，扩大淋巴结清扫术之所以结果不同，与适应证的选择和外科医师技术熟练程度有关。哈尔滨医科大学的研究也表明淋巴结的清扫是很有必要的 ［7］ 。因此，到Ⅲ期、Ⅳ期胃癌能做根治性全胃切除者，应行D2D3清除术。

　　3.4 联合脏器切除 大量报道认为联合脏器切除可提高生存率。胃癌直接浸润至胰、横结肠、脾、肝等脏器时，只要病人全身情况和局部解剖条件允许，无广泛淋巴转移和腹腔种植，且技术条件具备，就可考虑行联合脏器切除。本组行癌灶直接浸润的毗邻器官联合切除7例，术后平均生存23个月。胃癌血行转移至肝，只要是单个孤立灶或局限于一叶的多发灶，也应可以联合肝切除，常可收到有效延长病人生存期之效果 ［8］ 。本组1例照此处理，术后生存19个月。对清除第10、11组淋巴而行脾和远侧胰切除，尚无一致看法。大量临床研究表明，胃癌的淋巴结转移沿脾动脉分布，并不在胰腺实质中，只切除脾动脉就可达到清除第10、11组淋巴结的目的。因此，如病变未侵及胰腺，则不必做胰体尾切除。

　　3.5 消化道重建 全胃切除术后胃功能彻底消失，会给病人心理上、生理上造成很大影响。有些研究文章认为，胃癌全胃切除术后不少病人并非死于癌复发，而是死于营养不良 ［9］ 。目前虽无公认的最佳术式，但合理选择及正确实施仍十分重要。因为消化道重建与术后某些并发症和后遗症密切相关，我们采用的消化道重建术式如下。（1）食管空肠端侧吻合加空肠间Braun吻合，手术简单，空肠袢增加了食物容量，但返流性食管炎发生率高达33%～70%。我们体会到只要把Braun吻合设在食管空肠吻合口下40cm，且Braun吻合口不小于10cm，返流性食管炎发生的机会就可大大地减少。本组行此术式10例，仅1例发生返流性食管炎。但应严格掌握本术式的适应证。我们认为:术中病人状况欠佳需尽快完成手术者;姑息性全胃切除者;联合多脏器切除已费时过多者。（2）食管空肠Rour-en-Y式吻合只要空肠Y型吻合口距食管空肠吻合口40cm以上，可基本上防止反流性食管炎。如将远切端空肠自身端侧吻合造成P型，再将其顶端与食管行侧端吻合，既可增加食物容量又可减少倾倒综合征的发生，是较好的重建术式。（3）代胃术是理想的重要术式，即应用带血管蒂的单腔或双腔空肠，置于食管和十二指肠间吻合。其优点是增加了食物的储存功能，食糜可进入十二指肠与胆汁、胰液混合，有利于消化吸收，符合正常生理解剖。缺点是手术较复杂。我们认为如果病人小于65岁，根治术达标，病人术中生命体征平稳，技术条件具备，应积极施代胃术。因其有助于保护病人健康和恢复工作。

　　参考文献

　　1 White RR，Mackie JA，Fitts WT.An analysis of twenty year's exper-ence with operations for carcinoma of the stomach.Ann Surg，1975，181（5）:611-615.

　　2 李荣.胃癌全胃切除术及重建术式的选择.中国实用外科杂志，2001，21（1）:25-26.

　　3 Bittner R，Schirrow H，Butters M，et al.Total gastrectomy.ArchSurg，1985，120（9）:1120-1125.

　　4 Herfarth C，Schlag P，Buhl K.Surgical procedures for gastric substitu-tion.World J Surg，1987，11（4）:689-698.

　　5 王舒宝.胃癌现代外科治疗中合理、规范治疗方案的研究.2000全国肿瘤学术大会论文集，北京:中华医学会，2000，633.

　　6 Bonenkamp JJ，Songun I，Hermans J，et al.Randomised comparison of morbidity after D1and D2dissection for gastric cancer in966Dutch pa-tients.Lancet，1995，345（2）:745.

　　7 张岂凡.胃癌扩大根治术淋巴结清扫的必要性.2000全国肿瘤学术大会论文集，北京:中华医学会，2000，638.

　　8 张振华，果永海，素华东，等.同步切除治疗胃癌肝转移8例报告.腹部外科，1992，5（1）:19-201.

　　9 Saidi F，KeshooyM，Abbassi-Dezfuli A，et al.A new approach to the palliation of advanced proximal gastric cancer.J Am Coll Surg，1999，189（3）:259.

　　作者单位:512200广东省乐昌市第一人民医院普外科