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【关键词】 术后早期炎性肠梗阻 诊断 治疗
The diagnosis and treatment of early postoperative inflamatory small bowel obstruction
Li Jun，Yao Jin
Department of Surgery，Wujing Hospital，Shanghai200241.
【Abstract】 Objective To investigate the cause，clinical features，diagnesis and treatment of early postopera-tive infalmmatory small bowel obstruction（EPISBO）.Methods Analysed the twenty-four EPISBO cases of my hos-pital.Results Twenty-four cases were all cured through gastroenteral decompression，total parenteral nutrition so-matostatin，and other methods.The average cured time is14days.Conclusion The EPISBO are often occurring in the two weeks afterabdominaloperation.It has the typical signs and symptoms of bowel obstruction but rare intestinal is-chemia.Conservative treatment is the first choice for EPISBO，reoperation is the wrong choice.
【Key words】 early postoperative infalmmatory small bowel obstruction diagnosis treatment
术后早期炎性肠梗阻（early postoperative infalmmatory small bowel obstruction，EPISBO）是胸部手术后的常见并发症，往常因对其发病机制认识不足而采取一些不适当的治疗手段，增加了病人的痛苦，给病人带来不必要的经济负担，甚至导致更严重的并发症和后遗症。本文统计分析我院1996年6月～2003年6月24例此类病人资料，就术后早期炎性肠梗阻的病因及临床诊治提出一些观点和建议，供同行参考。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男14例，女10例，年龄21～82岁，平均48岁，60岁以上老年病人11例占45.8%。原手术为:阑尾穿孔行阑尾切除，腹腔引流术11例;胃、十二指肠溃疡穿孔修补术3例，胃大部分切除术1例;腹部闭合伤肠穿孔行肠段切除术2例;胃癌根治术2例;结肠癌根治术3例;急性胰腺炎行胆囊切除术，胆总管T管引流，腹腔引流术2例。
1.2 临床特点 本组发生梗阻时间7天内为11例;7～14天8例;>14～28天5例。所有病例均无排气、排便，14例有恶心、呕吐，22例伴有不同程度腹胀，20例有腹痛。腹部有固定压痛者21例;肠鸣音减弱者11例;肠鸣音消失者6例;3例出现肠鸣音亢进及气过水音。
1.3 治疗方法及结果 本组经保守治疗治愈21例，另3例手术治疗失败后转为保守治疗治愈。保守治疗为胃肠减压，维持水、电解质平衡，肠外营养支持，使用生长抑素及肾上腺皮质激素、糜蛋白酶，酌情使用抗生素、利尿剂、肠动力药物及中药辅助治疗。平均治愈时间为14天。
2 讨论
2.1 病因 EPISBO是由于腹膜及肠管受手术或炎症刺激，引起其内中性粒细胞和吞噬细胞发生一系列的免疫反应，产生细胞坏死因子、转移因子、白三烯等，导致肠管间及肠管与腹膜间粘连，其本质是一种机械性和动力性并存的粘连性肠梗阻 ［1］ 。在此要强调EPISBO与术后早期肠梗阻间有区别，后者还包括机械性因素导致的肠梗阻（此部分是必须手术方能解除的纯机械性梗阻，如内疝、肠扭转等），前者占后者的90%左右 ［2］ ，多发生于腹腔污染较严重或手术创伤较大的手术（本组24例均属于此范围）。
2.2 诊断 结合病史、症状、体征及辅助检查，本病诊断并不困难。（1）近期腹部手术史明确，特别是有腹腔污染或创伤大的腹部手术史;（2）多发生于2周左右，可有部分患者肠功能一度恢复且进食后再出现梗阻症状;（3）均无排气排便，伴不同程度恶心、呕吐、腹痛、腹胀症状;（4）腹胀呈对称性，无肠型出现，腹部压痛不定位，不明显，一般无肌紧张、反跳痛;（5）体温基本正常，偶有中、低热;（6）白细胞总数多在5×10 12 /L以内，中性粒细胞少于90%;（7）腹部X线立位片可见多个气液平面，肠腔内积液现象;（8）腹部CT扫描可见肠壁增厚，肠襻成团，腹腔渗出等;（9）口服水溶性造影剂24h能到达结肠内，若24h仍未达结肠需考虑机械性肠梗阻或肠坏死可能，是手术干预的指征之一。Chen回顾性分析术后肠梗阻161例，结果证实该项指标的敏感度、特异度、阳性预测值均在96%以上 ［3］ 。
2.3 治疗 对于EPISBO行保守治疗目前国内外已达成共识。因为此病的病理生理特性决定其较少发生肠绞窄、肠坏死，即使手术也无法分离腹腔、肠管间的广泛粘连，相反可能造成肠管损伤、肠瘘甚至短肠综合征等一系列严重并发症。本组有3例患者在早期因对此病认识不足仓促再手术治疗，术后仍未解决肠梗阻，后经保守治疗成功。保守治疗总结为如下几点:（1）认真做好患者的心理护理，因为此病的平均治愈时间为2周左右，最长高达8周，因此治疗期间得到患者的配合至关重要。（2）严格禁食、禁水，持续胃肠减压。由于肠动力障碍，肠腔积液，因此胃肠减压是必不可少的措施，而任何饮食进水将进一步加重肠管负担。（3）完全胃肠外营养，维持水、电解质、酸碱平衡，根据蛋白测定补充白蛋白、纠正负氮平衡。（4）给予广谱抗生素及甲硝唑。由于肠壁水肿，肠道菌群易位，患者可能出现败血症，故抗生素的使用是必须的，但是使用超过2周者，特别是老年患者需警惕霉菌感染。（5）使用生长抑素以减少胃、肠、胰液的分泌，减轻胃肠道负担，利于肠壁血运恢复，加速炎症吸收。（6）及早使用肾上腺皮质激素，减轻组织免疫反应，利于炎症消退。（7）给予利尿剂或腹部芒硝外敷排出体内过多水份，减轻肠壁水肿及腹腔渗出。（8）临床征象表明患者肠蠕动、肠管扩张不严重时，可胃管内注入中药，每日2次，注药后夹管2h。使用的中药:对腹腔创伤较大的手术后患者可胃管注入大承气汤，对腹腔炎症严重的术后患者可胃管注入红藤汤，以促进肠蠕动及腹腔炎症吸收。近期有报道称使用76%泛影葡胺经胃管注入治疗EPISBO。其方法为连续3日胃管注入泛影葡胺60ml，夹管4h后开放，其有效率达69.5% ［4］ 。从理论上讲76%泛影葡胺是高渗液体，它可将组织间液及血管内液体吸入肠腔形成从近至远的梯度压差，同时可减轻肠壁水肿，促进肠蠕动。本组有3例患者因诊断时使用76%泛影葡胺60ml吞服透视，患者24h内均有腹部窜气感及肛门少量排气，故认为此法有可行性，但对其是否会因为扩张肠腔增加肠内容物而加重腹痛，甚至引起肠穿孔可能尚有疑问，尚需在以后临床工作中进一步探索。保守治疗过程中若无症状加重或肠坏死迹象者，需耐心观察，持续保守治疗至少2周以上。如出现体温持续升高、腹痛、腹胀加剧肠坏死、腹膜炎征象时则需及时中转手术，以免延误手术时机。
参考文献
1 黎介寿.改善粘连性肠梗阻手术质量.中国实用外科杂志，2000，20:450.
2 施宝民，王敬文，杨镇.术后早期炎性肠梗阻的诊断与治疗.中国实用外科杂志，1999，19（8）:488.
3 Chen Sc，Lin FY，Lee PH，et al.water-soluble confrast study predicts the need for early surgery in adhensive small bowel obstruction.Br JSurg，1998，85（12）:1692.
4 汪华山，赵少勇，朱明，等.经胃管注入泛影葡胺治疗术后早期炎性肠梗阻.腹部外科，2002，15（3）:156-157.
作者单位:200241上海市吴泾医院外科