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【关键词】 晚期产后出血 清宫术
发生在产后24h以后的出血称为晚期产后出血。其发病率虽然不高，但若失血过多可致重度贫血，甚至失血性休克，如果抢救不及时，则可危及生命。笔者将我院10年间收治的35例晚期产后出血的病例进行回顾性分析，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1995年1月～2004年12月我院共收治晚期产后出血患者35例，年龄最小20岁，最大36岁。其中初产妇11例，经产妇24例，阴道分娩33例，剖宫产术2例。有人工流产史16例。
1.2 诊断标准 分娩24h后，在产褥期内发生的阴道大量出血，1次或多次、持续或间断，出血总量在400ml以上。出血量的收集，在院期间采用弯盘测量法，院外多由患者及家属估测。
1.3 临床情况 晚期产后出血发生于产后1周内7例，产后1～2周13例，>2～3周11例，4周以上者4例，出血量在400～1200ml。出血致轻度贫血8例，中度贫血14例，重度贫血1例。20例血压明显下降，其中5例出现休克症状，11例有不同程度体温升高，白细胞升高12例。
1.4 晚期产后出血的病因与分娩方式的关系 见表1。 表1 35例晚期产后出血的病因与分娩方式的关系 例（略）本组资料中，主要病因胎盘胎膜残留，蜕膜残留，子宫复旧不良。
1.5 转归 本组资料35例中胎盘胎膜残留18例，蜕膜残留12例，均予以清宫治疗，余5例行保守治疗，35例均痊愈出院。
2 讨论
本组资料分析显示，我院晚期产后出血的原因为胎盘胎膜残留，蜕膜残留，子宫复旧不良，与以往报道不尽相符 ［1］ 。通过分析本组资料，我们认为要预防和减少晚期产后出血的发生，应注意下面几点。
2.1 胎盘胎膜残留 当胎盘部分残留时，残留的组织发生变性、机化，甚至形成息肉，当其坏死脱落液化累及基底部血管时引起大出血 ［2］ 。因此重视第三产程的处理，及时应用缩宫剂（胎儿娩出后即给缩宫素），帮助胎盘娩出，切忌强行牵拉脐带。胎盘娩出后应仔细检查胎盘及胎膜是否完整，有无副胎盘，若有胎盘胎膜残缺，应及时消除，并应用足量抗生素，对产后阴道出血量多或怀疑胎盘胎膜不全时，可行宫腔探查，及时取出残留组织。
2.2 剖宫产术后子宫切口愈合不良 多发生在子宫下段横切口两端，原因主要为子宫切口感染致局部组织坏死，缝线过密切口组织缺血坏死，缝扎过松形成血肿使切口不愈合以致裂开出血。正确选择子宫下段切口，不宜太低，因宫颈的纤维组织较多，血供相对较少，切口愈合能力较子宫下段差。切口过高或过低，使缝合时切口厚簿不均，层次对合差，导致愈合不良出血。同时要避免子宫下段横切口两侧角撕裂，缝线尽量不透过蜕膜层，合理缝合 ［3］ 。严格无菌操作，手术后合理使用抗生素，这一点，我院做得很好，至今未因子宫切口裂开引起晚期产后出血而切除子宫。
2.3 胎盘附着部位子宫复旧不良 原因是在胎盘附着部位发生感染，影响子宫复旧，其表面血栓脱落致使血窦重新开放，引起胎盘附着部位大量出血，而非胎盘本身病变，与胎盘过大，巨大胎儿，羊水过多，宫腔感染等因素有关。对于复旧不良的产妇，应及时应用子宫收缩剂，按摩子宫等。
2.4 蜕膜残留 子宫蜕膜在正常情况下于产后1周脱落，蜕膜长时间残留可影响子宫复旧，若继发感染则易引起子宫内膜炎以致晚期产后出血，该12例经清宫送病检证实为蜕膜残留。由于晚期产后出血患者阴道出血量较多，且多为间断、反复出血，故出血时间较长，接诊后一是迅速建立有效的静脉通道，适当的扩容治疗，保证循环血容量与重要脏器的血流灌注，提供适宜的细胞代谢内环境，同时给予子宫收缩剂及广谱抗生素治疗;二是在抢救的同时积极寻找原因，包括做妇科检查，并在病情允许情况下尽可能行B超检查，以尽早明确诊断，对于部分胎盘、胎膜或蜕膜残留者以及子宫复旧不良者应及时刮宫。而对于剖宫产术后子宫复旧不良者则不应盲目刮宫，否则将可能造成切口再损伤致出血增多。
虽然晚期产后出血的病因不尽相同，但都是可以预防的，关键在于无论是阴道产或是剖宫产术，都应严格掌握手术指征，规范操作，产时注意胎盘及胎膜的处理，尽量清除完整，并提高缝合技术，产后注意产褥护理并预防感染，早期下床活动，坚持母乳喂养，积极促进子宫复旧，对于产后血性恶露时间延长时应提高警惕，及时诊治，尽早发现问题。健全三级保健网，进行系统产前检查，推广住院分娩，加强基层接生员的培训，提高对本病的认识，大力提倡计划生育，避免多次人工流产手术，防止宫内感染，这些都有助于预防或减少晚期产后出血的发生。
参考文献
1 乐杰.妇产科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2002，259.
2 王淑贞.实用妇产科学，北京:人民卫生出版社，1992，461-463.
3 迟淑雯.30例晚期产后大出血临床分析.中国实用妇科与产科杂志，1994，10:155.
作者单位:522000广东省揭阳市妇幼保健院