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【关键词】 纤维蛋白封闭剂 腹腔镜胆囊切除术 胆囊管 胆囊
随着微创外科技术的发展，腹腔镜胆囊切除术，以其“小创伤，小痛苦，高疗效”的优良治疗效果 ［1］ ，使大约90%的胆囊切除术可用腹腔镜完成，最高可达97%，但仍有极少数情况复杂的病人，腹腔镜手术失败，或中转剖腹手术，或引发并发症。近年来由于纤维蛋白封闭剂的出现，我们于2004年3月～2005年2月在临床实践中，通过完整切除胆囊前壁，应用纤维蛋白封闭剂处理胆囊管，快速、完全地完成了腹腔镜胆囊切除术，既避免了术中出血、肝外胆管损伤，又可以防止术后胆汁漏的发生，取得了满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男6例，女4例，年龄42～60岁，平均51岁。其中急性坏疽性胆囊炎3例，急性化脓性胆囊炎7例，所有病人均有胆囊颈部结石嵌顿，Calot三角明显增厚、粘连广泛，失去了正常解剖形态，病人既往有右上腹部疼痛及反复发作的胆道疾病史2～14年。
1.2 治疗方法 10例均采用腹腔镜胆囊切除术，术中用纤维蛋白封闭胆囊管;具体手术过程及方法如下:均采用标准的四孔法操作 ［2］。对于这10例复杂、切除胆囊困难的腹腔镜手术;首先于胆囊壶腹部（如粘连严重，则于胆囊底部）以电凝钩或超生刀横行剖开胆囊，吸净胆囊内的胆汁及胆泥避免污染腹腔;取出结石放置于标本取物袋中，然后以电凝钩或超声刀在距离胆囊肝床0.5cm处完整切除胆囊前壁，而不强行切除后壁，胆囊后壁黏膜予以电凝破坏。因炎症严重时，胆囊动脉增粗，可用超声刀处理，必要时予以钛夹夹闭。确认胆囊管在胆囊颈开口时，予以明胶海绵填塞再行纤维蛋白封闭剂封闭。自剑突下孔取出标本取物袋，大量无菌蒸馏水冲洗腹腔，吸净液体后于肝下放置腹腔引流管自右侧腋前线戳孔处引出。
2 结果
10例均在腹腔镜下完成胆囊切除手术。术中探查后发现:10例病人胆囊三角呈明显水肿、增厚、纤维化，粘连广泛，失去了正常的解剖形态，致使解剖、分离困难。3例胆囊颈部结石嵌顿。3例胆囊壁呈坏疽样改变，胆囊内胆汁呈脓性。手术时间50～75min，术后开始下床活动时间10～19h，术后腹腔引流量35～70ml/d，术后引流管留置时间24～36h，术后住院时间3～8天。所有病人均无胆汁漏等并发症发生，经抗炎、支持、对症治疗后完全康复出院。术后随访6～12个月，未发现与本手术相关的并发症。
3 讨论
3.1 纤维蛋白封闭剂的特性 ［3］ 目前国内外关于纤维蛋白封闭剂的研究很多;它是现代生物工程产品，是新型的外科生物材料，是一种医用生物蛋白胶。纤维蛋白封闭剂主要组成由纤维蛋白原、ⅩⅢ因子、凝血酶和氯化钙等。腹腔镜手术中应用纤维蛋白封闭剂的附件有:双腔推液器、支架、连接针座、无尖针头、喷嘴;以及腹腔镜手术专用导管。纤维蛋白封闭剂的功能:封闭创面，减少渗出，减少术后引流量，防止漏和瘘的发生，起到封闭作用。弥漫性渗血和小静脉性出血的止血，减少术中出血量，减少输血量，起到止血作用。促进创伤自然愈合，减少术后并发症，起到促进愈合作用。封闭隔离膜性组织创面，促进膜的修复，预防组织粘连，起到防止粘连组织。它的最主要特性是模拟凝血过程的最后阶段，强化创伤的自然愈合。
3.2 纤维蛋白封闭剂封闭胆囊管的可行性分析及疗效观察 ［4～6］ 胆囊管是胆囊颈的延续，长度平均为3.0cm，直径约0.5cm。当胆囊出现炎症后，一般大多数胆囊管都有充血、肿胀、粘连、狭窄甚至闭塞;在这样一个狭小的管隙内来 自胆总管内的液压几乎为零（前提是胆总管无梗阻），应用纤维蛋白封闭剂封闭胆囊管，完全有可能闭塞管腔，使其粘连愈合;因纤维蛋白封闭剂具有封闭隔离膜性组织创面，促进膜的修复，封闭创面，促进创伤自然愈合的作用，防止漏和瘘的发生。应用纤维蛋白封闭对困难的腹腔镜胆囊切除术胆囊管的封闭，其操作关键在于:确认常规切除胆囊困难时，于胆囊颈部（显露困难时在胆囊底部）横行切开胆囊，由胆囊内确定外部操作平面。于胆囊颈部找到胆囊管开口。先填塞明胶海绵，再少量应用纤维蛋白封闭剂，约1min后再加量，防止纤维蛋白封闭流入胆总管。经过临床实践，本组10例病人无1例出现胆汁漏等并发症，均康复出院;充分说明纤维蛋白封闭剂能完全有效地封闭胆囊管，使其自然愈合，达到同结扎胆囊管同样的临床疗效标准;是安全、易行、有效、简便的方法;疗效显著，效果满意。
3.3 纤维蛋白封闭剂的临床应用价值 ［3，7］ 目前国内外在各种手术中应用纤维蛋白封闭剂，非常广泛。如在甲状腺切除术中，用纤维蛋白封闭剂均匀封闭创面，促进止血，减少引流量，可不放置引流条。在乳腺癌根治术中，用纤维蛋白封闭促进止血，减少术后引流量;预防腋窝淋巴瘘及淋巴囊肿;促进愈合，防止皮瓣下积液和坏死。在胰腺癌根治术中，用纤维蛋白封闭剂在胰胆、胰肠、胃肠等吻合口均匀喷涂，促进愈合，预防吻合口漏等等。它的应用主要是起到辅助作用。但用纤维蛋白封闭剂直接应用于腹腔镜胆囊切除术中，封闭胆囊管;应用纤维蛋白封闭剂成为该手术的一个关键步骤。对这类报道很少 ［2］ 。首例报道是2004年2月第二军医大学长海医院;在临床初步实践中，被证实是简便、易行、安全、有效的方法。它的优点是:（1）可以快速、安全地完成腹腔镜胆囊切除手术，达到了标准腹腔镜胆囊切除术的临床治疗效果。（2）一次性完成胆囊切除手术，又避免了强行完成标准的腹腔镜胆囊切除手术可能导致的术中出血、肝外胆管损伤，以及术后胆汁漏的发生。（3）与腹腔镜胆囊大部分切除术相比，则避免了缝线缝合胆囊残端可能导致的“小胆囊”，以致再次手术。（4）与中转开腹胆囊切除手术相比，术后疗效一致，而病人的创伤明显减小，而且明显缩短了术后恢复及住院时间，避免了各种与手术相关的并发症的发生，充分体现了微创外科的优越性。我们在临床实践中也证明了这一点;通过完整切除胆囊前壁，用纤维蛋白封闭剂封闭胆囊管，快速、安全地完成复杂的、切除困难的腹腔镜胆囊切除手术;既避免了术中出血、肝外胆管损伤;又可以防止术后胆汁漏的发生;从而使腹腔镜胆囊切除术的适应证范围放得更宽 ［5，8，9］ ，可以说除了全身性禁忌证外，以往那些腹腔镜胆囊切除禁忌证大部分成为适应证。由此可见，应用纤维蛋白封闭剂封闭胆囊管于复杂、切除胆囊困难的腹腔镜胆囊手术中，使腹腔手术的领域更进一步扩展，应用前景十分广阔，值得推广实践、应用。
参考文献
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2 刘洪涛，郑成竹，李际辉，等.腹腔镜胆囊切除术中纤维蛋白封闭剂的临床应用.中国实用外科杂志，2004，2（2）:116.
3 赵惠儒，赵凡，张林，等.快速医用胶在胸外科临床应用体会.中国医科大学学报，1998，27（1）:87-88.
4 黄志强.胆道外科，北京:人民卫生出版社，1976，202.
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作者单位:528478广东省中山市横栏医院