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【关键词】 输尿管结石 输尿管镜 气压弹道碎石术
Treatment of ureter stones with ureteroscope pneumatic lithotriptor（report of412cases）
Tao Guiqun
Department of Urology，The Hospital of Qujiang，Shaoguan512100.
【Abstract】 Objective To evaluae the clinical use of ureteroscope pneumatic lithotrity on the treatment of ureteral stones.Methods 412patients with stone in ureter were treated with the above mentioned lithotriptor.Results The success rate of the one stage for all patients was88.3%（56.3%in upper section，87.9%in middle secton，97.1%in lower section）.Conclusion Treatment of ureteral stone with this method has been safe，effective and less invasive.This method should be the first choice of treatment for the middle nad lower ureteral stone.
【Key words】 ureter calculus ureteroscopy pneumatic lithotriptor
1997年7月～2001年10月，我们应用输尿管镜（URS）配合气压弹道碎石术治疗输尿管结石患者412例，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组412例，男235例，女177例，年龄20～71岁，平均42岁。病程1天～2年余。输尿管上段结石32例，中段结石91例，下段结石274例，ESWL治疗后输尿管下段石街15例。其中双侧结石39例，7例急性肾功能衰竭发病（3例为孤立肾）。ESWL治疗失败34例，结石周围有不同程度输尿管息肉67例。结石大小（0.3cm×0.5cm）～（1.2cm×2.0cm），伴轻度肾积水279例，中、重度肾积水67例。所有患者均经KUB、IVP、B超或CT检查证实。
1.2 治疗方法 在硬脊膜外腔麻醉下取截石位，采用Wolf F8.0～9.8输尿管硬镜（URS）、国产气压弹道碎石机及液压灌注泵，在电视监视下将URS经尿道插入膀胱，用液压灌注泵水压扩张输尿管开口（水流灌注压力为13～15kPa），在输尿管导管或导丝的引导下将URS直入或侧入输尿管，缓慢到达结石处。进入输尿管后减少灌注泵水流，仔细观察结石与输尿管黏膜情况，根据结石大小、结石周围有无炎性息肉增生、结石与输尿管黏膜粘连情况等进行综合判断。对较小结石，若输尿管口较松弛，可用取石钳直接取石。对较大结石，配合气压弹道碎石机，采用F1.6碎石冲击针击碎结石，较大碎石块用取石钳取出，细小碎石块自行随尿流排出。视术中情况放置输尿管导管或双J管引流，前者3～4天拔除，后者一般3～4周拔除。
2 结果
412例患者中，输尿管上段结石32例，一次碎石成功18例（56.3%），13例因结石位置较高，碎石过程中部分结石粉碎、部分结石上移至肾盂，改用ESWL治疗后全部排出，1例术中发生输尿管撕裂者行开放手术治疗成功。输尿管中段结石91例，一次碎石成功80例（87.9%），11例结石上行至肾盂，用ESWL治疗后排出。输尿管下段结石274例，URS取石一次成功77例，配合气压弹道碎石机治疗一次成功189例（总成功率为97.1%），3例因输尿管开口明显狭窄（2例为结石嵌顿）无法入镜而失败，3例结石下段输尿管扭曲、狭窄，URS镜无法到达结石处，改行开放手术取石，2例结石上移至肾脏，改ESWL治疗。大多数患者有短时间（一般1～3天）轻度血尿，无须特殊处理。9例术后发生肾绞痛，13例术后体温达39℃，经对症处理后缓解。早期有3例患者于术后5～7天出现明显肉眼血尿，排尿困难，血块冲满膀胱，经膀胱镜检查冲洗血块后未见明显出血点，休息及口服止血药后消失。
3 讨论
3.1 病例的选择 20世纪80年代以来，ESWL被广泛应用于尿路结石的治疗，取得了很好的效果，但对某些患者仍有一定的局限性。临床上对输尿管中下段结石，我们首选URS技术治疗，主要基于以下几点:（1）结石部位离输尿管开口较近，手术操作容易，成功率高。（2）URS镜在输尿管内行程较短，操作过程中对输尿管损伤小，出现并发症的可能性小。（3）结石部位多有骨骼、肠气及肠道内容物重叠，影响ESWL治疗效果 ［1］ 。（4）若结石部位有炎性息肉等，可一并处理。对输尿管上段结石，首选ESWL治疗，若1～2次治疗无效，则改用URS或经皮肾镜等其他技术。不将URS作为输尿管上段结石治疗的首选方法主要考虑到以下几点:（1）多数输尿管上段结石用ESWL治疗效果较好。（2）结石离肾盂较近，在操作过程中，结石容易上移至肾盂导致手术失败。（3）结石距输尿管开口较远，URS在输尿管腔内行程较长，操作时，在输尿管腔内反复进出容易对输尿管黏膜造成损伤。（4）输尿管弯曲、狭窄、粘连、畸形等使URS导致输尿管损伤的机会增大。对X线摄片阴性而B超及IVP高度怀疑有结石的患者，可首选URS治疗。
3.2 手术操作技巧 URS顺利插入输尿管内是手术成功的前提。本组使用较细的URS，开放液压灌注泵，在输尿管导管引导下，若输尿管口较松弛，则直接进镜，若输尿管口较狭窄，需旋转镜体，用导管挑起管口上唇或侧边，暴露输尿管腔，直视下顺导管将URS缓慢插入 ［2］ 。入镜后即减少灌注液量，避免过高的水压使结石上移或造成肾实质反流。遇输尿管弯曲，可旋转镜体，肾脏双合诊，以抬高肾脏或适当改变患者体位，不可盲目强行推进。输尿管内导管伸出不应太长，以免上推结石。碎石时若结石较大，位置较低并固定，可用连发冲击，反之则尽量使结石靠近输尿管壁，使用单发冲击，减少结石移动。若结石上移至较扩张段输尿管，可用取石钳将结石下拖至狭窄处再粉碎，效果较好。
3.3 与ESWL联合应用 ESWL后形成的石街用URS技术处理为一个很好的选择。较大的输尿管上段结石，先用URS将结石上推至肾盂，再行ESWL治疗。若结石与输尿管黏膜粘连、固定，可用弹道碎石机击碎一部分结石，剩下较大部分推至肾盂再行ESWL治疗，往往可取得满意效果 ［3］ 。这种情况应常规放置双J管引流。
3.4 并发症的防治 URS气压弹道碎石术是一种微创手术，若操作不当，可引起严重的并发症。本组主要为术后血尿、肾绞痛及发热。血尿的程度与手术操作及术后处理有密切关系。细致、轻柔的手术操作是减少发生的基本前提。术后留置导尿管1～3天，适当卧床休息，近期内避免体力劳动、体育运动甚至性生活（本组早期3例出院后发生严重血尿，其中1例为术后5天性生活后出现，2例为术后7天剧烈体育运动后发生）。肾绞痛及发热与手术损伤、手术器械消毒不严及术中灌注液压力过高造成肾实质反流等有关。本组分别出现9例及13例，多在此技术开展早期发生。输尿管弯曲、视野不清，URS无法上行时，可中止手术，切忌盲目进镜造成大的损伤。输尿管狭窄进镜困难，可先行球囊扩张，若直接进镜易引起输尿管穿孔、撕裂，或插入后无法退出导致更大创伤（本组1例输尿管上段结石入镜后结石已碎，但镜体无法退出致输尿管撕裂改行开放手术）。
本组输尿管中下段结石一次碎石成功率为94.8%（346/365），效果满意;输尿管上段结石一次碎石成功率为56.3%。我们认为，输尿管中下段结石的治疗应首选URS气压弹道碎石技术;而对输尿管上段结石，可采用URS气压弹道碎石术配合ESWL进行治疗，或作为ESWL治疗失败后的一个选择。
参考文献
1 郑华，鲁功成.腔内泌尿外科与尿路结石.临床泌尿外科杂志，1996，11:59-61.
2 郭应禄.腔内泌尿外科学，北京:人民军医出版社，1992，252-253.
3 吴开俊，李逊，梁志雄，等.输尿管结石的现代处理（附2285例报告）.中华泌尿外科杂志，1991，12:163-165.
作者单位:512100广东省韶关市曲江区人民医院泌尿外科