肝部分切除治疗肝内胆管结石62例临床分析

　　【摘要】 目的  总结肝内胆管结石治疗的临床经验。 方法  回顾性分析62例行肝切除治疗肝内胆管结石患者的诊断措施、手术方法及并发症情况。 结果  62例中无手术死亡，残石率12.9%，长期随访优良率90%。结论  肝段及联合肝段切除是治疗肝内胆管结石的有效手段;良好的术前定位诊断对术式的选择十分必要;术中B超及术中、术后胆道镜的应用可提高疗效。
      
　　【关键词】  肝内胆管结石 肝部分切除
   
　　肝内胆管结石是一种常见的胆道系统良性病变，尽管近年来发病率有相对下降趋势 ［1］ ，但它仍是一种难治性疾病。其治疗主要存在以下问题:术后残石率高，术后胆管炎的发生，术后结石复发。本组病例为在1995年1月～2003年10月间，应用肝部分切除治疗肝内胆管结石者。

　　1 临床资料
    
　　1.1 一般资料 本组病例中男27例，女35例，年龄24～65岁，平均42岁。其中双侧肝管结石18例;合并肝外胆管结石31例;合并胆管狭窄19例。
   
　　1.2 病史特点 全组病例中均有右上腹胀痛反复发作表现，其中伴有畏寒、发热、黄疸等急性胆道感染症状者21例。病程最短9个月，最长25年。诊断依据主要为B超、螺旋CT。
   
　　1.3 手术方法 全组病例均行胆总管切开取石加术中胆道镜取石及肝局部切除或肝段、联合肝段切除。其中，Ⅱ、Ⅲ段联合切除34例;Ⅵ、Ⅶ段联合切除8例，肝右叶其他部位结石主要应用胆道镜取石并根据病变部位实际情况，以行局部切除为主;左右肝孤立结石，选距肝表面最浅处经肝实质纵行切开肝管取结石，再缝合之，或置入小“T”管引流，术后15天拔除。
   
　　1.4 术后情况及治疗结果 本组病例无手术死亡。术后并发症包括膈下感染2例，切口感染3例，胆漏1例。术后经胆道镜或T管胆道造影发现残石8例，主要为其他部位Ⅱ级胆管以上的细小结石。随访50例，随访时间5个月～6年，随访率80.6%。按黄志强疗效评定标准 ［2］ :优21例（42%），良24例（48%），优良率90%。

　　2 讨论
    
　　2.1 段及联合肝段切除治疗肝内胆管结石的价值 肝内胆管结石患者约30%～40%合并有肝胆管狭窄，所以手术必须遵循解除梗阻、清除病灶、通畅引流的原则。肝内胆管结石和肝内胆管狭窄主要是以肝脏的功能性解剖单位为基础的肝脏的节段性病变，肝段胆管（Couinaud分类）间并无侧支沟通 ［3］ 。对于肝段胆管阻塞导致该肝段肝组织纤维化及萎缩的功能废弃区，清除结石及通畅引流通常是无效的。肝段及联合肝段切除术的应用，不仅能去除主要病变的肝胆管及其分支内的结石，也切除了有纤维化、炎性细胞浸润或含有脓肿的病变肝脏，亦可清楚发炎、扩张、狭窄、纤维化甚至恶变的胆管，达到了清除病灶的目的。本病例组中，术后残石率12.9%，手术优良率90%，与国内各家报告 ［4，5］ 相符，证实了肝切除术治疗肝内胆管结石疗效优于单纯胆道探查或胆道探查加内引流术。充分肯定了肝段及联合肝段切除术治疗肝内胆道结石的临床价值。

　　2.2 肝段切除术应注意的几个问题
   
　　2.2.1 准确的术前定位 B超是肝内胆管结石首选的诊断方法，术前重点了解肝内结石分布，肝内外胆管有无狭窄、扩张，尤其是CHD、RHD、LHD的情况，此处的狭窄决定着手术的难度，处理的是否合理恰当，常是手术成败的关键 ［6］ 。同时结合CT等检查，绝大部分肝内胆管结石均可达到术前定位诊断要求。并可了解有无相应肝段的萎缩及纤维化，有无增大萎缩复合征，肝门有无转位。并可利用术中B超、胆道造影及胆道镜等可进一步明确诊断。
   
　　2.2.2 掌握好手术适应证 目前可供选择的手术方法有4种，分别为:肝叶切除术、胆管引流术、胆肠吻合术、皮下盲襻建立。当前肝叶切除术治疗肝内胆管已被逐渐接受，并在左肝内结石时成为常规的手术方法。肝门部胆肠吻合术或肝断面胆管胆肠吻合术，因其容易引起感染，已较少应用，它是治疗肝内胆管结石及其病变组合手术中的一部分，但使用不当反而有害 ［7］ 。
   
　　通过本组病例分析，我们认为肝段或联合肝段切除的手术适应证有:（1）肝叶或肝断的胆管梗阻呈明显纤维化萎缩;（2）二级以上肝胆管结石并难以解除的区域性胆道狭窄者;（3）节段性的肝内胆管结石难于取尽;（4）一侧的肝脏损毁性改变;（4）肝内胆管结石合并肝内胆管先天性疾病（Caroli病）等;（6）合并难以控制的肝内胆管出血;（7）疑合并有胆管癌等。
   
　　2.3 如何减少再次手术率 术中B超（IOUS）的应用对于决定具体术式及在术中判断有无结石残留至关重要。应该在结石“取净”后再次行IOUS扫描，一旦发现残石，即在IOUS定位下去除结石。术中、术后胆道镜的应用是取净结石、减少再次手术率必不可少的手段。术中胆道镜有利于在直视下去除肝组织病变不重、不准备行手术切除的Ⅱ级以上胆管内的结石。术后常规行胆道造影，疑有残石时，术后4周行胆道镜取石。
   
　　在有明确手术适应证的前提下，肝段及联合肝段切除不仅是治疗肝内胆管结石的有效手段;同时还降低了胆管腺癌的发病率。而良好的术前定位诊断对手术方式的选择十分必要;术中、术后胆道镜的应用可减少残石率。总体来说，肝叶切除是在肝内胆管结石的治疗过程中总结出来的一种科学有效的方法，它使很多患者获得了良好疗效。
    
　　参考文献
    
　　1 黄志强.黄志强胆道外科学，济南:山东科学技术出版社，1999，549-607.
   
　　2 黄志强.肝内外胆管结石手术方式的选择.中国实用外科杂志，1994，14:136-137.
   
　　3 黄志强.肝脏外科手术学，北京:人民军医出版社，1996，291.

　　4 黄志强，刘永雄.肝内胆管结石的外科治疗40年回顾.肝胆胰脾外科杂志，1997，3:2-6.
   
　　5 杨东山，陈锦俊.肝胆管结石640例外科治疗及随访结果分析.中华肝胆外科杂志，2000，6:170-174.

　　6 黄志强.围肝门外科与手术并发症.肝胆外科杂志，2001，（6）:401.
   
　　7 冉瑞图.谈谈胆肠吻合术.中国普外基础与临床杂志，1998，5（2）:102. 

　　作者单位:100039北京武警北京总队第三医院外一科
   
　　　　　　　510515广州第一军医大学附属南方医院肝胆外科