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1 临床资料
1.1 一般资料 患者，男，65岁，于1996年2月6日住院。患者左颈部无痛性肿瘤逐渐增大23年。查体:一般状态欠佳、左颌下及颈部可见一椭圆形肿瘤（见图1，2），肿瘤根部周长58cm，长36cm、宽28cm、高26cm，肿瘤表面不光滑、凸凹不平，质硬无触痛，基底部活动欠佳。肿瘤上极在左下颌角、左耳后，左耳廓明显下坠变形、听力障碍，左眼球略突出、伴有泪水外流，鼻左偏、左侧鼻腔阻塞，口唇向下方外展变形、紫绀，流涎。肿瘤下极延伸至锁骨下方，将胸锁乳突肌拉长顶出。肿瘤前缘达气管软骨，造成气管向右侧移位。肿瘤后缘达颈椎横突。肿瘤皮肤弹性差与瘤体有粘连，皮下可见由于肿瘤体积增大造成颈部血管在解剖位置上发生了变异，左侧颈总动脉触不到，肿瘤外下方皮肤红肿，有一直径2.0cm圆形创口伴有脓性分泌物流出。周围淋巴结无明显肿大。左侧面神经瘫痪。心率110次/min，心前区可听到Ⅰ期收缩期杂音、心律齐。双肺呼吸音粗糙。
1.2 治疗 经过3天围手术期治疗后，在气管插管麻醉下，行左侧巨大腮腺混合瘤切除术。患者平卧手术台上，左肩垫高，将头转向右侧，肿瘤完全暴露出来，2名助手将瘤体扶稳，用特殊方法消毒铺单。沿术前预定线路逐层切开皮肤、切口总长达80cm，逐层切开严格止血，认真辨别移位的神经与血管等组织，切断胸锁乳突肌及部分颈阔肌，游离出副神经加以保护。沿肿瘤筋膜层逐渐游离，并在颈总动脉、颈内静脉壁上与气管左前缘，将肿瘤及左侧已瘫痪的面神经完整彻底切除。认真止血，精心设计皮瓣，创面内放置引流管，修整皮瓣覆盖创面，术创处加棉垫后包扎。切除后的瘤体重量达6.2kg。
2 讨论
2.1 麻醉的选择 必须选择气管插管全麻。由于气管受压移位，气管软化变窄，患者平卧后呼吸困难，加上手术时肿瘤本身重量向下压迫颈部，术中易出现窒息。故选择清醒状态下气管插管静脉复合麻醉。
2.2 术中体位选择 患者平时不能平卧位，只能枕着肿瘤睡觉，故手术体位较难解决。我们采取左肩下垫高，助手扶住肿瘤用力向上牵引，患者平卧头偏向右侧，肿瘤完全朝上，消除肿瘤本身对颈部及气管的作用力，避免因肿瘤压迫气管及动、静脉造成窒息或脑供血不足。
2.3 消毒方法 常规方法无法消毒，我们采用大块碘伏纱布4层反复3次，将肿瘤包起来浸润消毒法，周边肿瘤以外皮肤常规方法消毒。此种方法消毒彻底、安全、可靠，不留死角。
2.4 术中操作注意问题
2.4.1 切口的选择 应以术后术区皮肤无缺损为原则，应多留、勿少留，为肿瘤切除后局部皮肤整形打基础。既要切除破溃感染皮肤，又要使术后创面皮肤无缺损、无张力、美观大方，还要考虑到皮肤血运、术后皮瓣愈合等情况。
2.4.2 颈部大血管的避开和周围神经的处理 巨大的肿瘤可将动、静脉推移向后，并压在肿瘤的基底部，伴有粘连，并形成侧支循环，术中稍有不慎就可误伤致大出血。故术前和术中应反复触摸颈总动、静脉的搏动位置和走行方向，并以此准确判断颈内静脉走行。在游离和切除巨大肿瘤前应先将血管游离牵开，对肿瘤表面营养血管全部结扎切断、严防出血。神经处理，能分离开全部分离，粘连重的失去功能者随肿瘤切除。
2.4.3 肿瘤切除后局部创面处理 力争一期修复，该病例创面面积为243.62cm 2 ，经认真止血后，缝合各层组织缩小创面、精心设计皮瓣、保证有效的皮肤血运及皮肤厚度，减少局部张力，按皮纹方向对位缝合。对于保留皮肤应多勿少是保证局部创面修复的基础，对于过多的皮肤可以切除。创口内充分放置引流管，对减少局部张力、保护皮温、严防创口内血肿、增强局部血运事关重要。另外创口加压包扎、消除创口内死腔对创面一期愈合起着重要的作用。
总之巨大腮腺混合瘤较罕见，能否安全正确的处理好 此类疾病，尚无成熟的经验，今后还需继续研究和探讨。
3 随访
腮腺混合瘤最常见，约占涎腺肿瘤的80%，腮腺混合瘤虽为良性，但具有潜在的恶性生物学行为，如包膜内有肿瘤细胞浸润，因此临床上将腮腺混合瘤视为“临界瘤”，即临界于良性与恶性之间的一种肿瘤，约有1/4左右可发生恶变。如发生恶变，肿瘤常突然生长迅速，并与周围组织粘连而固定。晚期的恶变肿瘤可破溃，出现疼痛或面神经麻痹等症状 ［1］ 。中年人发病率高。目前对巨大腮腺混合瘤切除手术的报道在全国也不多见，特别在基层医院开展此类手术我院现为首例。对患病长达23年之久的巨大腮腺混合瘤切除手术，我们取得了极好的疗效。经8年随访，由术前生活不能自理，现已完全恢复劳动能力。术后第1年术区创口愈合良好（见图3），皮温正常，皮瓣无坏死，无近期并发遗症，生活基本自理。术后第2年，术区整形皮瓣色泽正常、弹性良好、外形美观、左耳廓恢复原位，口型基本恢复正常，左眼外突消失。术后第3年，患者心情愉快、精神饱满，颈部活动自如，左耳听力正常，面部肌群功能恢复正常，吃饭不掉饭粒，不流涎，生活完全自理，并能参加农业生产劳动。术后第4年，患者讲话语言流利，并能唱歌。术后第5年，术区皮肤完全恢复正常，已看不出术疤，颌下无淋巴结肿大，远期疗效肯定，无复发迹象。术后第6～8年，患者身体健康，精力充沛。第9年患者73岁突发心脏病死亡。通过此病例治疗，为今后巨大腮腺混合瘤疾病的治疗，积累了一点体会，望今后与同仁后共抛。
（本文图片见附页2）（略）
参考文献
1 裘法祖.外科学，第4版.北京:人民卫生出版社，1997，299.
作者单位:164000黑龙江省北安市第一人民医院普外科