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1 病例资料
患者，女，47岁，2个月前沐浴时不慎跌伤，右膝部疼痛到我院就诊。右膝部磁共振成像（安科OPENMAPK2000，FOV256，层厚5mm，间距1mm，重建矩阵196×196）显示窝内有一3.0cm×1.4cm×1.2cm肿块与后交叉韧带关系密切，边界清楚，未侵犯血管神经束。虽靠近髁间隆起但未见骨皮质侵犯。TIWI肿块与肌肉等信号，T2WI病灶大部等信号，边缘高信号。T2WI和场回波均未见非均质表现。Gd-DTPA（1.0mmol/kg体重）增强扫描显示病灶强化。彩超显示血管与后交叉韧带见一3.0cm×1.3cm×1.2cm肿块。超声导向经皮穿刺活检，病理报告巨细胞瘤。行肿瘤切除术，术后病人恢复良好，症状明显改善。
手术所见:手术从后交叉韧带切除一2cm×2cm黄褐色肿块，未累及后方关节囊。术后标本组织学证实为巨细胞瘤。
2 讨论
腱鞘巨细胞瘤系生长缓慢的良性肿瘤 ［1，2］ ，以无痛性软组织肿块 ［3，4］ 为典型表现。男女比例为2:1，平均发病年龄30～50岁 ［1～6］ ，有局限性和弥散性之分，由于病因不明导致同物异名 ［1～9，10］ 。
文献报道局限型占88% ［3，4］ ，主要见于手足腱鞘和指（趾）间关节。本例发生在膝部大关节实属罕见。多发、边界清楚的结节状或水螅状肿块为典型表现，结节一般小于4cm，也有直径达8cm肿块的报道 ［8］ 。典型者有一致密的被膜囊 ［1，3，5，6］ ，无关节积液和滑膜增厚，也无含铁血黄素沉积。局部切除后复发率一般约10%～20% ［6，9］ ，有报道手术切除不充分的病例复发率达44% ［1］ 。
弥漫型病例少见，占12% ［3］ 。与持重的大关节比邻，踝、膝、腕关节发生率依次降低 ［3，6］ 。这种肿瘤被认为是色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVNS）向关节外扩散的表现。病变源于滑膜囊和腱鞘，不直接与关节相通 ［6］ 。两种类型病变的发病年龄和关节分布相似。弥漫型腱鞘巨细胞瘤发病年龄较局限型稍小，50%的病例年龄不到40岁 ［2，6］ 。肿块倾向于更大（<9cm） ［3，5］ ，呈多结节形、分叶状和不规则形生长。尽管肿块有一层或多层滑膜环绕但无纤维囊。局部切除术后复发率高达40%～50% ［6］ 。
色素沉着绒毛结节性滑膜炎与腱鞘巨细胞瘤有相似的组织学特征，两者均可长期考虑为不典型滑膜增生 ［1～3，6，7］ 。其组织学特征包括广泛的纤维基质中可见含泡沫和含铁血黄素沉积的巨噬细胞、纤维母细胞、多核巨细胞良性增生 ［1～3，5～8，10，11］ 。二者在大体肉眼上的不同之处据推测可能是受周围解剖结构的阻挡，前者向关节内生长而腱鞘巨细胞瘤向关节外生长 ［1，7］ 。不同颜色是对含铁血黄素沉积和泡沫细胞的反应 ［1～3，6］ 。色素沉着绒毛结节性滑膜炎与腱鞘巨细胞瘤在临床和病理上也有不同，较具价值的是前者病变关节滑膜绒毛样改变或大量含铁血黄素沉着的多发叶柄下芽样肿块在腱鞘巨细胞瘤中没有见到。
关于腱鞘巨细胞瘤和局限性滑膜炎的报道已有不少 ［4，5，11～16］ ，但发生于交叉韧带的巨细胞瘤笔者仅见两篇报道 ［2，17］ 。Otsuka报道的病例虽无MRI和超声表现，但关节外弥漫型累及膝关节者占全部病例的4%～12% ［2～4］ ，约10%～14%的病例骨皮质侵蚀 ［4，6］ ，多见于足趾。病灶内钙化并骨膜反应不常见 ［4，14］ ，这些非典型表现导致诊断上的困难。
MRI表现反映病变的形态学特征 ［5，11～14，16］ ，包括局限型和弥漫型病变中增生的基质、胶原蛋白、玻璃样变和含铁血黄素沉积的构成比。两种类型病变在T1加权表现为与肌肉相等或稍低的信号，但在T2加权可表现为低信号、等信号或高信号。由于弥漫型病变中含铁血黄素沉积的磁敏感效应 ［13，16］ ，在T2WI和场回波系列呈非均质信号，而局限性病变无含铁血黄素的磁敏感效应故多表现为均质信号，与本例相符。
总之，大多数软组织肿瘤在T2WI序列表现为比腱鞘巨细胞瘤更高的信号。很少见到病灶内含铁血黄素沉积导致的信号降低，缺乏磁敏感效应并显示纤维囊，病变不延伸到毗邻的关节内，无关节渗液等特性有助于把不同临床复发率的局限型和弥漫型腱鞘巨细胞瘤区分开来。
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作者单位:655000云南省曲靖市第一人民医院放射影像中心