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【关键词】 晚期产后出血;清宫术;宫缩剂;抗感染;子宫切除术
发生于产后24h以后的出血称为晚期产后出血。其发病率虽然不高，但若失血过多可致重度贫血，甚至失血性休克，如果抢救不及时，则可危及患者生命。本文对我院收治的48例晚期出血病例进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1995年1月～2004年12月我院收住晚期产后出血的患者48例，年龄最小21岁，最大41岁。其中初产妇23例（47.9%），经产妇25例（52.1%）。阴道分娩41例，剖宫产7例。出血发生于1周内者11例，产后1～2周者16例，2～3周者9例，3～4周者7例，4周以上者5例;出血量500ml者16例（33.3%），在500～1000ml之间者18例（37.5%），在1000～2000ml之间者8例，在2000ml以上者6例。10例（20.8%）血压明显下降，出现休克症状2例（4.2%）。患者血红蛋白呈现不同程度下降，最低2.3g/L，低于8.0g/L者3例（64.6%）。15例（31.3%）有不同程度体温升高。7例（14.6%）白细胞升高。
1.2 晚期产后出血的病因与分娩方式的关系 本研究48例中，主要病因为胎盘、胎膜残留，子宫蜕膜残留和（或）子宫内膜炎，剖宫产术后子宫切口愈合不良，子宫复旧不全，会阴侧切口裂开，见表1。
表1 48例晚期产后出血病因与分娩方式的关系（略）
1.3 晚期产后出血的治疗 48例患者入院后均经抗感染、止血及子宫收缩剂治疗，其中4例子宫收缩不良者经药物治疗痊愈，40例行清宫术，3例行全子宫切除术，1例行会阴侧切口缝合术。
2 结果
40例行清宫术，病理报告:胎盘及胎膜残留22例，蜕膜炎和（或）子宫内膜炎18例;3例行全宫切除术（其中2例剖宫产，1例阴道分娩），4例子宫复旧不良者用宫缩剂、止血剂而痊愈;1例会阴侧切口缝合痊愈，见表2。
表2 48例晚期产后出血的治疗方法（略）
3 讨论
晚期产后出血的病因主要为部分胎盘、胎膜残留，胎盘附着部位子宫复旧不全，剖宫产术后切口感染裂开及蜕膜残留至子宫内膜炎等。本文48例虽然病因不尽相同，但出血量均多（500～2000ml以上），病情危急，该病处理的关键是在积极抗休克治疗的同时，尽快找出出血原因及时止血。
3.1 部分胎盘残留 当胎盘残留时，残留的组织发生变性、机化，甚至形成息肉，当其坏死脱落波及基底部血管时引起大出血 ［1］ ，因此，强调产后应仔细检查胎盘及胎膜是否完整，有无副胎盘，对怀疑有者应立即探查宫腔，及时取出残留组织。
3.2 蜕膜残留、子宫内膜炎 子宫蜕膜在正常情况下于产后1周脱落，随恶露排出，如蜕膜长时间残留，也可影响子宫复旧，继发子宫内膜炎，引起晚期产后出血。临床表现与胎盘残留不易鉴别，主要根据刮宫物病理诊断。宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜区，混以纤维素、透明变性的蜕膜细胞和红细胞，但不见绒毛。
3.3 剖宫产术后子宫切口愈合不良 多发生于子宫下段横切口两端。原因主要为子宫切口感染致局部组织坏死，缝扎过密，切口过高或过低，使缝合时切口上下缘厚薄不均，层次对合差，导致愈合不良出血。由于剖宫产术中胎盘、胎膜残留机会极少，因此对于剖宫产术后晚期产后出血者，妇科检查时应注意子宫切口部位有无压痛，B超检查时除注意宫腔有无残留外，应仔细检查子宫切口部位愈合情况。切口部位明显压痛，B超显示子宫峡部低回声区均有可能提示子宫切口愈合不良。
3.4 子宫复旧不全 原因是胎盘附着部位发生感染，影响子宫复旧，其表面血栓脱落致血窦重新开放，引起子宫胎盘附着部位大量出血 ［2］ ，而非胎盘本身病变。刮宫治疗多能奏效。
3.5 会阴侧切口裂开 这种情况引起晚期产后出血极为罕见，本文1例为会阴侧切口肠线松脱，活动性出血。及时缝合并预防感染是其治疗的关键。
由于晚期产后出血患者阴道出血量较大，且多为间断反复出血，故出血时间较长，接诊后应立即建立静脉通道，积极抗休克，补充血容量，同时给予子宫收缩剂及广谱抗生素治疗。抢救的同时积极寻找原因，包括做妇科检查，并在病情允许的情况下尽可能行B超检查，以尽早明确诊断。对于部分胎盘、胎膜或蜕膜残留者以及子宫复旧不全者应及时刮宫。而对于剖宫产术后子宫切口愈合不良者则不应盲目刮宫，否则将可能造成切口再损伤致出血更多。对于保守治疗无效或急性大量出血危及患者生命时可行子宫全切除术。很多文献报道，近年随着介入放射学治疗技术的发展，有条件的医院采用经皮髂内动脉造影栓塞术成功率高。
虽然晚期产后出血的原因不尽相同，但都应是可以预防的。关键在于无论是阴道或是剖宫产术，都应严格掌握手术指征，规范操作;产时注意胎盘及胎膜的处理，尽量清除完整，并提高缝合技术;产后积极促进子宫复旧并预防感染。对于产后血性恶露持续时间长者应提高警惕，及时诊治，以尽早发现问题，防止晚期产后出血的发生。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2004，238-239.
2 曹泽毅.中华妇产科学（上册）.北京:人民卫生出版社，2001，835-836.
作者单位:529500广东阳江，阳江市妇幼保健院