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1 资料与方法
1.1 一般资料 94例患者，均为突发起病，表现有头痛、呕吐、偏瘫、失语、抽搐、进行性意识障碍等，血压明显增高，病程3～24h出现昏迷，双侧瞳孔不等大，头颅CT示幕上脑出血或小脑出血，符合重症高血压性脑出血并脑疝形成。根据患者家属的要求选择治疗方式，分为:微创锥颅组（A组）38例，其中男25例，女13例，年龄45～80岁，平均62.34±6.40岁;开颅血肿清除术组（B组）24例，其中男16例，女8例，年龄41～75岁，平均59.37±7.21岁;药物治疗组（C组）32例，其中男19例，女13例，年龄48～86岁，平均65.21±6.87岁。出血部位及平均出血量见表1。各组年龄、性别、出血部位例数及同一部位的出血量比较均无显著性差异。
表1 各组出血部位及出血情况（略）
1.2 治疗方法 （1）微创锥颅组（A组）:即微创锥颅血肿穿刺引流术，除按常规药物治疗外，利用CT血肿定位，选择血肿截面最大的层面并测量血肿中心距头皮的距离，以选择相应长度的穿刺针头，避开重要功能区及大血管为穿刺点，小脑出血以枕外粗隆下3cm处与耳根连线中1/3处为穿刺点，手钻或电动颅骨钻锥透颅骨及硬脑膜，置硅胶管于血肿中心，吸除并引流血肿。或采用YL-1型针钻一体一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针（北京万特福公司生产）行微创清除术治疗。首次吸除血肿量的1/3～1/2，其后反复予尿激酶溶解，复查CT至血肿清除80%以上可拔管（留置3～5天）。血肿破入脑室并脑室铸型者可同时行脑室引流术，引流管可留置7～10天。（2）开颅血肿清除术组（B组）:全麻下行手术，依据CT体表定位，去骨瓣或骨窗开颅，放射状剪开硬脑膜。皮层切开选择离血肿最近及非重要功能区，用窄脑压板、脑棉保护轻轻分开皮层，直达血肿腔，血肿清除用低压大吸孔吸引头，用氯化钠边冲洗，边轻柔抽吸血肿腔中央的血凝块，再冲洗附壁血肿，粘连牢固的小血块不必清理，出血点电凝止血，渗血用脑棉压迫，破入脑室血肿，置入引流管用氯化钠冲洗干净。（3）药物治疗组（C组）:即采取20%甘露醇联合应用速尿脱水降颅压、护脑、防治并发症及其他支持对症治疗药物，脑疝形成早期均临时使用20%甘露醇250～500ml快速静滴。
1.3 统计学处理 计量资料采用F检验，计数资料采用χ 2 检验。
2 结果
2.1 临床近期结果 近期疗效判定分为:（1）脑疝回纳:治疗后呼吸、脉搏、血压平稳，意识好转或清醒，脑疝侧瞳孔回缩，肢体运动功能开始恢复。（2）无变化:意识障碍未恢复，瞳孔回缩不明显，生命体征稳定或不稳定。（3）脑死亡。所有病例观察时间为病程1周，各组疗效见表2。手术组（包括微创和开颅手术组）与单纯药物治疗组比较，脑疝回纳比例明显增高（P<0.01），近期（1周内）的死亡率也明显降低（P<0.01）。而微创组和开颅手术组比较，则差异无显著性（P>0.05）。
表2 三组患者治疗1周后疗效评定（略）
2.2 临床远期随访结果 对所有生存患者术后随访6个月，随访方式为家访、电话联系或信访。疗效判定采用Glassgow结局量表 ［1］ 进行评定，GOS分级:Ⅰ级为死亡，Ⅱ级为植物状态，Ⅲ级为重残，Ⅳ级为轻中度残，Ⅴ级为恢复良好。结果见表3。手术组（包括微创和开颅手术组）与单纯药物治疗组比较，半年存活率明显提高，差异有显著性（P<0.01），微创组和开颅手术组比较，前者恢复良好、轻中度残疾比率稍高，且死亡率稍低，但统计学差异无显著性（P>0.05）。
表3 半年随访GOS分级（略）
3 讨论
脑疝形成是指颅内压增高到一定程度，必将迫使颅腔内脑脊液与血液转移出颅腔，并压迫使脑组织移位。移位是由于颅脊腔内压力梯度差而引起。脑组织由压力高处向低处移动，常发生于生理性孔隙或脑池区域，即称脑疝。可分为:（1）大脑镰疝（即从大脑镰下缘一侧扣带回向对侧移位，亦称扣带回疝）;（2）小脑幕切迹疝即通过小脑幕切迹向下或向上移位）;（3）中央性脑疝（即双侧小脑幕切迹疝，合并脑干沿中铀向下移位，并逐步使脑、中脑、脑桥、延脑受累）;（4）枕骨大孔疝（小脑扁桃体向下向枕骨大孔移位，压迫延髓）。以上脑疝，临床上以小脑幕切迹疝及枕骨大孔疝最为重要，因其临床表现典型，且常在短期内危及患者的生命 ［2］ 。我们选择的病例均为脑出血后颅内压增高伴脑干受压的体征，如心率徐缓、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降，双侧瞳孔不等大，符合小脑幕切迹疝或枕骨大孔疝早期表现。
高血压脑出血逐渐增大造成颅内压急剧增高，脑静脉回流受阻，脑血流淤滞，脑缺血，脑毛细血管的通透性升高，脑脊液分泌增加，吸收减慢，可产生弥漫性脑水肿，脑脊液循环障碍，颅内压进一步升高，脑疝形成，脑干、间脑受压，脑干缺血缺氧坏死甚至死亡。高血压脑出血并发脑疝是脑出血占位致颅内压增高最致命的危急症，如及时有效救治，完全可以逆转病情，挽救生命，如处理不力则危及生命。脑疝一旦发生，临床单靠药物保守治疗难以奏效，而外科开颅血肿清除术需全麻，准备时间及手术时间长，创伤大，费用高，患者一般难以接受。且对脑组织损伤大，致残率高。此外行去骨瓣减压，对深部脑出血疗效差，且破损大，影响日后生命质量。微创锥颅血肿穿刺引流术无需特殊场地设备，亦无需全麻，操作简便、快捷，20～30min即可做完，争取了抢救时间，有效地提高了生存率，降低了死亡率和致残率;手术适应范围广，除年龄过大、过度衰竭、脑疝已处晚期、严重并发症及动脉瘤、脑血管畸形者慎用外，无绝对禁忌证;手术时机以发病6～8h为宜，过早易再出血，过迟则疝出脑组织不易回纳，预后差，需根据病情掌握施术，术后因血肿对脑组织已造成损伤、炎症、水肿等病理过程仍可继续，尤其易并发其它并发症，故必须结合药物综合治疗，才能达到理想效果。
本组病例研究显示，临床近期疗效，微创锥颅血肿穿刺引流术组与单纯药物治疗组比较，脑疝回纳比例明显增高，近期（1周内）的死亡率也明显降低，而微创组和开颅手术组相互比较差异无显著性。临床远期随访结果（6个月），微创锥颅血肿穿刺引流术与单纯药物治疗组比较，半年存活率明显提高，微创组和开颅手术组比较，前者恢复良好、轻中度残疾比率稍高，且死亡率稍低，但统计学差异无显著性。但是，微创组38例中，包含了10例年龄大，合并心、肝、肾等重要脏器功能障碍而不能行开颅血肿清除术患者，其中7例抢救成功。故在某种程度上，微创锥颅血肿穿刺引流术较开颅血肿清除术具有一定的优势。对于小脑出血，只要掌握手术时机，定位准确，微创术也不失为一种有效的抢救手段。但是对于多数的小脑出血患者，以及出血量很大，位置较浅，中线移位严重的危重患者，开颅清除血肿减压术仍是目前最佳治疗方法。手术虽创伤大，但能在直视下清除血肿及止血去骨瓣减压，立即达到减压的目的 ［3］ 。总之，微创锥颅血肿穿刺引流术适合于各种年龄脑干外颅内各部位的出血，特别适用于高龄及危重患者。该方法操作简便、安全易行，便于推广应用。只要能得到家属的理解和接受，无绝对的手术禁忌证。对高血压脑出血患者，一旦出现神志不清、瞳孔变化等脑疝表现，应立即施行有效的方法进行抢救，包括微创锥颅血肿穿刺引流术，只要掌握指征，定位准确，注意抽吸速度和量，并及时有效地防治水电解质平衡及其他并发症对脑部的影响，施行微创锥颅血肿穿刺引流术能有效地抢救高血压脑出血并脑疝形成，降低死亡率，提高预后及生命质量。
【参考文献】
1 Hellawell DJ，Signorini DF.The Edinburgh Extended GlasgowOutcome Scale（EEGOS）:rationale and pilot studies.Int J Rehabil Res，1997，20（4）:345-354.
2 虞佩兰，杨于嘉.小儿脑水肿与颅内高压，北京:人民卫生出版社，1999，154.
3 刘承基.脑血管外科学，南京:江苏科学技术出版社，2000，329～335.
作者单位:528000广东佛山，佛山市南海区松岗医院
411100湖南湘潭，湘潭市第二人民医院