急性心肌梗死（AMI）不典型者易误诊漏诊。近年来，老年人急性心肌梗死的发病率和病死率明显增加，究其原因多为
临床医师经验不足和对AMI的非典型表现认识不够，现概述如下。
（1）对AMI非典型临床表现认识不足。胸痛作为AMI首发突出症状常使患者得到及时诊治，但过分强调胸痛，忽视AMI的不典型临床表现是误诊的主要原因。老年人临床表现不典型，病情多变，多数患者缺乏典型的胸骨后疼痛，其原因可能是:老年人往往伴有心悸、气喘等左心功能不全症状，掩盖了心肌缺血的胸痛，一旦发生AMI心排血量减低，颈动脉窦反射迟纯，易造成脑供血不足，表现为反应迟钝，痛觉易丧失。
（2）诊断思维局限，以局部症状先入为主，缺乏综合分析:①如有慢性咳嗽、咳痰、喘憋时，仅考虑慢性支气管炎、支气管
哮喘，不了解呼吸困难与AMI本质的内在联系，未做心电图检查和心肌酶测定;②对于上腹痛、恶心、呕吐为主要表现的AMI只重视消化系统检查，未做心血管系统的检查，忽视了AMI可因迷走神经受坏死心肌刺激 ［1］ ，反射性引起胃肠道症状，在下壁AMI多见，因未仔细体检或不了解AMI可反射性引起胃肠道症状而误诊;③以脑循环障碍起病者，只考虑到脑血管病，忽视了心脑综合征，原因是供应大脑的血管有严重硬化，发生心梗时，心排血量急剧减少，脑动脉灌注不足而发生。由于其不伴有脑血栓或脑栓塞，脑循环障碍的症状和体征为一过性;④同时合并其他疾病，因AMI的症状被掩盖更易误诊、漏诊，有的以牙痛为主，有的疼痛部位可位于下颌、颈部、背部上方，被误诊为骨关节痛 ［1］ ，其机制可能是坏死心肌刺激心交感神经传入纤维经胸交感神经节1～5传至大脑中枢，产生的痛觉可向C 2 ～T 10 任何部位放射引起。
（3）对心电图诊断AMI经验不足。异常的Q波、ST段抬高及T波倒置典型变化常在AMI后数小时甚至数十小时才出现，最早出现的心电图改变是T波高耸，只有大约50%的患者在就诊时有典型的心电图表现，如果描记心电图过早，对T波高耸重视不够，没有动态观察，则易误诊。某些部位的AMI在常规12导联心电图上不出现梗死图形，对此认识不足，所做心电图导联不够充分也易误诊。小灶性梗死、心内膜下梗死、原位再发性梗死及合并左束支传导阻滞时心电图表现不典型，心电图诊断AMI困难，这时需要结合临床、观察心电图及心肌酶的动态变化确诊。
（4）忽视发病时间，又没连续测定，也是造成心电图不能确诊AMI的误诊原因之一。
【参考文献】
1 陈灏珠.内科学，第3版.北京:人民卫生出版社，1990，249.
作者单位:277012山东枣庄，矿业集团公司甘霖煤矿医院
作者：
张东 2005-8-2