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1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者23例，其中男15例，女8例，年龄20～75岁，平均47.5岁。所有病例均经头颅CT和脑脊液检查证实为SAH。本组23例中，再出血发生时间在病程的第8～27天，所有再出血患者经积极抢救治疗，其中死亡20例，存活3例。
1.2 临床症状 本组出现剧烈头痛、恶心、呕吐16例，颈背疼痛5例，不同程度的意识障碍7例，脑膜刺激征16例，抽搐8例，偏瘫8例，失语6例。
1.3 治疗方法 全部病例在首次出血后均接受神经内科常规治疗，包括卧床休息、止血、降颅内压、解除脑血管痉挛、腰穿+脑脊液置换术及对症支持治疗，临床症状均好转或消失。
2 再出血诱因分析
根据本组病例临床资料分析，SAH再出血的诱发因素主要有:（1）情绪激动（8例）:表现为当患者知道病情痊愈将要出院时，或获悉家里有高兴、忧伤的事情，出现极度兴奋或忧郁、悲伤、喜忧过度，由于情绪激动持续反应，产生了持久和严重的植物神经功能失调而诱发再出血。（2）过早及剧烈活动（6例）:常表现为当患者自觉症状明显好转或基本消失时，虽然尚处于再出血危险期，但坚持要起床活动，如自行洗头、洗澡等，由于体位变动过多，活动相对剧烈，使血压升高，脑灌注过多，再发蛛网膜下腔出血。其中3例在恢复期内，送复查头颅CT过程中，发生病情突变不治死亡。（3）突发用力（6例）:表现为用力排便、剧烈咳嗽、喷嚏或饮水、进食引起呛咳，由于突然用力，造成腹压增加，引起颅内压增高导致再出血发生。本组有3例患者无明显诱因出现病情复发。
国内外学者统计，蛛网膜下腔出血的病人约有1/3会复发，复发多在第1次发病后的3～4周 ［1］ ，有人发现在出血后第3天至第3周脑脊液中纤维蛋白裂解产物增加 ［2］ ，表示纤维蛋白溶酶活力增加，蛛网膜下腔出血后形成覆盖在破裂血管处的血凝块，可在纤溶酶的作用下分解自溶，而此时破裂处动脉壁修复尚未完成，管壁薄弱，在某些诱因下易发生再出血。本组患者的再发病时间均说明了这一点。
3 健康指导
3.1 保持稳定良好的情绪 使病人明白保持情绪稳定的重要性和必要性，指导病人学会自我调节，培养自我控制情绪的能力。做到遇事不急躁、不恼怒、不使情绪大起大落。教会患者家属要乐观地照顾病人，不在病人面前表现出厌烦或焦虑不安等情绪，注意一言一行不要给病人带来心理刺激和不良情绪，遇有过度兴奋或悲伤的事情必须告诉病人时，要预见性做好心理疏导，根据病人病情和承受能力行事，可用婉转的方式逐步告知病人，让病人有逐渐接受的过程，并密切观察病人情绪变化，及时发现消极情绪，做好应对准备。不要让病人持续喜怒，哀忧过度和持久，要使其经常保持健康愉快的情绪。
3.2 严格绝对卧床休息4～6周，尽量减少搬动，避免剧烈活动 （1）向病人家属及意识清醒的病人说明卧床休息与疾病康复的利害关系，以取得配合。让病人渡过纤溶酶活性高峰期，以利于自然止血，使破损处血管得以修复，减少再出血。卧床休息包括床上使用便器，不得下床大小便。相当部分病人发病初期不习惯床上使用便盆，坚持起床排便，要耐心反复说明起床排便的危害性，解除其怕污染床铺及害羞的心理，必要时可用屏风遮挡，指导病人床上使用便盆的方法，最终养成床上排便的习惯。（2）避免不必要的搬动及剧烈活动，必须送检查时，要轻移轻放，务必有医护人员陪同，密切观察病情以防突变。让病人家属掌握翻身的技巧，翻身时注意避免头部震动，以防再发出血。开始宜做小幅度的翻身，如轻侧卧，病情稳定后可每2h翻身1次。（3）卧床4～6周后，注意逐渐起床，先由卧位变为半卧位，每日上下午各1次，20min/次或根据情况适当延长，经过3～5天后无明显不适，可下床站立或扶床边走动，逐步过渡到独立活动。
3.3 避免引起血压和颅内压增高的因素 （1）保持大便通畅。合理饮食，多吃清淡、低脂、高蛋白及丰富维生素的食物，养成良好的排便习惯，饮食中可适当增加软化大便的食物，如蔬菜、水果等。若3天无大便要主动处理，可用缓泻剂或润肠药，如果导、开塞露等。（2）昏迷患者应留置导尿管，病室应安静、舒适、光线柔和，应用足量的止痛、安定和镇静剂，保证病人休息，有抽搐发作者应及时给予抗痉药物。（3）预防肺部感染。注意勿受凉、保持口腔清洁，按时翻身拍背，及时清除口鼻、气管分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅，防止坠积性肺炎。避免用力咳嗽、喷嚏造成颅内压增高而复发蛛网膜下腔出血。（4）进食速度不可过快。嘱病人细嚼慢咽，避免呛咳，临床上有因呛咳导致病人再发出血者。
3.4 出院指导 出院后生活起居要有规律，保证充足睡眠，避免剧烈活动和重体力劳动，如跑步、打球、持重物等，可根据病情选择做健身操、快步行走等运动。减少环境因素的刺激，对可能引起不愉快的人和事，可采取回避的应对方式。不看刺激性强的电视节目、小说、报刊杂志等，减少情绪波动，防血压升高再次出血。女性患者1～2年应避免妊娠及分娩;有肢体功能障碍者，应循序渐进、持之以恒进行肢体功能训练，最大限度地恢复生活及劳动能力，提高生存和生活质量。
【参考文献】
1 张茂宏，王筱敏，李大年.护理医学问答（中册），第2版.北京:人民卫生出版社，1998，975.
2 姚景鹏.内科护理学，第2版.北京:人民卫生出版社，1999，516.
作者单位:273200山东济宁，泗水县急救中心内科