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【摘要】 目的 探讨胸内巨大肿瘤的外科治疗经验。 方法 回顾分析16例胸内巨大肿瘤患者的临床资料。男10例，女6例。左胸8例，右胸8例。肿瘤重2000～3800g。 结果 无院内死亡，复张性肺水肿及胸腔内出血各1例。 结论 麻醉后气管、大血管受压可引起窒息、休克危险。手术切口要充分显露，术中可分块切除或控制瘤蒂后整个切除，注意术中大出血，防止发生复张性肺水肿。
【关键词】 胸腔;巨大肿瘤;外科手术
【Abstract】 Objective To explore the methods of surgical treatment on thoracic giant tumor.Methods Sixteen（10male and6female）patients with thoracic giant'tumor were reviewed.Eight patient's tumor were in the left chest cavity and the other8in the right.The weight of the tumor ranged from2000g to3800g.Results No postoperative death was observed，but only one case had pulmonary edema and one intrathoracic hemorrhage.Conclusion Post-anesthetic compression of trachea and major vessels may lead to suffocation and shock.The operation field must be thoroughly exposed.If the tumor is too large，it may be resected lump by lump or it can be excised totally after ligation of the pedicle of the tumor.Be ware of massive bleeding in operation and postoperative pulmonary edema.
【Key words】 thoracic cavity;giant tumor;surgical treatment
自1990年1月～2002年10月，笔者共收治胸内巨大肿瘤16例，均经手术切除治愈。该类手术的难度和风险大，并发症多，特别是麻醉、手术技术和术后处理与一般胸腔肿瘤切除术不尽相同。
1 资料与方法
1.1 一般资料 16例中男10例，女6例;年龄18～68岁，平均35.9岁。肿瘤位于左胸8例，右胸8例。肿瘤占满一侧胸腔6例，10例肿瘤体积超过一侧胸腔的1/2。
1.2 临床表现 16例患者均有不同程度的胸闷、气急、咳痰咯血，因巨大肿瘤压迫引起气管偏移，颈静脉怒张。本组病程0.5～10年。
1.3 术前心电图检查 13例表现为电轴左移，左室高电位，T波改变及不完全性房室传导阻滞。
1.4 肺通气功能测定 16例患者均有中、重度限制性和混合性通气功能障碍。其中每分钟最大通气量<60%者8例，1例最低达40%，1秒时间肺活量<70%者5例。
1.5 手术方式 单纯肿瘤切除7例，合并左上肺叶切除3例并部分心包切除2例，上腔静脉成形术2例，2例加胸膜液氮冷冻治疗。术中出血量400～2500ml，平均890ml。切除肿瘤重2000～3800g。病理检查结果示:畸胎瘤3例，局限性膜间皮瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤各3例，粘液纤维瘤、节细胞性神经母细胞瘤各2例。
2 结果
无院内死亡。术后发生复张性肺水肿1例，胸腔内出血1例，经治疗痊愈。
随访:粘液纤维瘤及节细胞性神经母细胞瘤各1例，分别于术后1～2年复发再次手术。其余病例随访至今，均健康生存。
3 讨论
胸内巨大肿瘤（不包括肺部恶性肿瘤）的临床诊断标准不一 ［1］ 。我们把肿瘤占据一侧胸腔1/2以上的16例，起源于纵隔、胸膜的病例作为讨论对象。
胸内巨大肿瘤临床比较少见，本组16例占我院同期胸部手术的2.8%。本病多见于青年，良性肿瘤为多。本组1例年龄较大者为节细胞性神经母细胞瘤（低恶度），曾经过5次开胸手术治愈。由于良性膨胀生长的特点，直至肿瘤增大到一定体积，压迫邻近脏器，才出现一系列相应的临床特征，因而往往病程较长。当患者的肿瘤长大到占据一侧胸腔时，普通X线检查易误诊为胸腔积液，必须结合气管镜、CT或MRI，以便早期做出明确诊断。胸内巨大肿瘤一旦确诊，特别是已取得良性病理学依据者，应积极创造条件，尽早手术，效果良好。
3.1 麻醉的配合 通常采用气管插管全身麻醉，双腔插管更佳。胸腔内巨大肿瘤一部分瘤蒂较广、瘤体巨大，占据一侧胸腔，压迫毗邻脏器（如上腔静脉、心脏、气管、食管）。另一部分肿瘤有瘤蒂。当麻醉后，特别是使用肌肉松弛剂后，肿瘤周围组织张力下降，支撑力减弱，血管、气管受压可发生血压下降、窒息等严重并发症 ［2］ 。尤其是将患者改变到所需要的患侧向上的侧卧位时，迅速出现肿瘤压迫心脏、大血管，心搏血量急剧减少，血压骤降。此时，必须尽快剖胸，从胸内托起巨大肿瘤，保证足够的回心血量，可先将部分肿瘤切除、减张 ［3］ 。本组1例在改变体位时，血压降至零，迅速剖胸托起瘤体，血压回升。
3.2 手术技术要点 （1）切口显露要充分，多采用后外侧切口进胸，必要时切断或切除上、下位肋骨。（2）巨大肿瘤占据1/2胸腔以上，常无间隙进行操作，肿瘤有囊性感处，可用粗针或切小口吸取囊内液体，减压后瘤体缩小，便于手术操作，但吸液速度不宜过快。（3）如肿瘤瘤体包膜完整，与邻近组织无太多粘连且具有一定活动度，可凭手感摸到瘤蒂，钳夹后切断，完整摘除肿瘤，切忌强力牵拉下切断瘤蒂，防止瘤蒂血管回缩入椎管内。（4）对于瘤体大，基底广，与邻近组织器官粘连紧密，解剖层次不清的实质性肿瘤，只要不是巨大血管瘤或与大血管交通，则可先破囊而入，分块切除或距肿瘤基底一定距离，切除肿瘤大部，然后再仔细解剖基底部血管及周围组织，将残余部分切除。若肺受压时间长，肺不张而失去肺功能者则一并切除。纵隔面游离显露困难时，可切开或切除部分心包，直视下保护好心脏大血管，提高肿瘤切除的安全和彻底性。（5）若肿瘤包绕上、下腔静脉或无名静脉时，需行血管成形术。（6）为防止术中损伤食管及胸导管，术前应常规留置标志性胃管。
3.3 肿瘤切除后处理 （1）复张性肺水肿:肿瘤切除后，要注意膨肺的速度和力度，预防发生复张性的肺水肿 ［4］ 。一侧全肺或多叶肺长年受压，肺不张，一旦解除病因，肺获复张，很易发生复张性肺水肿。双腔支气管插管，既可控制肺膨胀时的速度和力度，又可随时开放患侧支气管吸引病肺内分泌物和血液，协助判定肺的质量。本组1例发生复张性肺水肿，经调整吸入氧浓度、增加潮气量、强心利尿、激素、呼吸机维持后好转。（2）创面止血:经常规止血无效时，宜采取绕肋缝扎出血区之近、远端或切除一段肋骨，显露缝扎出血血管。特别是近椎间孔之瘤体出血，切忌盲目堵塞止血，应充分显露，直视下完善止血，以防活动性出血或肋间血管回缩入椎管内。本组1例肋间血管出血经再次开胸止血，应引以戒。
胸内巨大肿瘤者术前病情较重，只要准备充分，在肿瘤切除后，压迫症状解除，心肺功能改善，患者康复顺利，效果良好。
【参考文献】
1 顾泗荣，吴锦书，徐忠恒，等.巨大纵隔肿瘤的外科治疗.中华外科杂志，1993，3:146.
2 朱亚玲，张家麟，詹乐寰，等.15例胸内巨大肿瘤的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1995，3:160.
3 程邦昌，胡浩，夏军，等.纵隔巨大实质性肿瘤的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，2000，2:84.
4 邝贤宣，耿万明.胸内巨大肿瘤切除术后复张性肺水肿3例.中华胸心血管外科杂志，1989，5:21.
作者单位:529100广东江门，江门市新会人民医院胸外科
（编辑:黄 杰）