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【摘要】 目的 探索小切口胆总管切开取石后一期缝合的疗效及适应证。 方法 对107例胆总管结石患者，常规经右上腹腹直肌开腹，切口长度60～70mm，于十二指肠上方纵行切开胆总管，长度以结石大小而定，一般18mm以内，胆总管切开取石后不放置T型管，以胆道镜探查胆道黏膜情况及结石，以取石钳及纤维胆道镜网篮取净结石，并确认远端通畅无残余及狭窄，后应用5-0的可吸收线一期缝合。 结果 所有病例均无胆瘘发生，与传统手术比较术后平均住院时间缩短至9±1.5天，经统计学处理差异有显著性（P<0.01）。 结论 严格掌握适应证前提下，胆总管切开取石后行一期缝合是可行的，患者经济负担轻、痛苦小，且并发症少、恢复快。
【关键词】 小切口;胆总管探查;一期缝合
胆总管结石传统的治疗方法为胆总管探查切开取石后放置T管引流，手术创伤大，住院时间长，国内外学者一直积极探索更好的治疗方法，胆总管切开探查后不留置T管而将胆总管行一期缝合的方法。近年国内也有多家医院开展了胆总管一期缝合术，并取得较好疗效 ［1～3］ 。本文结果表明胆总管切开取石后一期缝合有良好的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自1998年12月～2005年1月共107例实施胆总管切开取石后一期缝合，不放置T管，其中男56例，女51例，年龄最大63岁，最小41岁，平均54岁。术前均经Bus/MRCP证实无肝内胆管结石，缝合前均经胆道镜证实无残余结石，胆总管远端通畅。
1.2 手术方法 常规经右上腹腹直肌开腹，切口长度60～70mm（术者能够以手探查胆管为宜），合并胆囊结石首先切除胆囊，然后使用自行研制的深部拉钩暴露胆总管，测量其直径，于十二指肠上方缝合牵引线，牵引线距离应在3mm以内，纵行切开胆总管，以胆道镜能够探查为宜，后根据结石大小适当延长，一般20mm以内，观察胆道压力及胆汁颜色，以胆道镜（Olympus P20Q），探查胆道黏膜情况及结石，以取石钳或纤维胆道镜篮网取尽结石，并确认胆总管远端通畅，后应用5-0（VICRYL ETHICON）的可吸收胆肠吻合线以修补血管方式全层连续缝合胆管切口，针距1.5mm，并间断缝合胆总管表面浆膜层，然后以手指压迫远端胆管观察5min，并确认无胆汁漏出，于Winslow孔放置胶管引流，自右上腹引出体外，常规关腹，以丝线缝合皮肤，腹腔引流管根据引流液颜色及量放置24～48h，提示无胆瘘即拔除。
2 结果
全部患者恢复顺利，3例腹壁切口出现皮下脂肪液化，余均为一期愈合，第1天腹引为浅血色，量约10～30ml，第2天为淡黄色，2～10ml，提示无胆瘘发生，一般48h内拔除，术后体温2～4天平稳，于正常范围术后24～48h可进流质饮食。小切口胆总管探查、胆管一期缝合术明显缩短住院时间:该术式术后平均住院时间9±1.5天。而胆总管探查、T管引流术为23±5.50天（P<0.01）。
3 讨论
关于胆总管结石的治疗，Lindner于1891年首次切开取石后缝合，后经历了漫长的不断改进 ［3］ ，对胆总管探查术后是否放置T管引流近来出现分歧 ［2，4］ ，多数学者认为传统放置T管引流安全，通过引流胆汁可减轻胆总管下端及壶腹括约肌炎性水肿，避免胆道压力过高导致胆瘘，而且术后可经T管造影，如有残余结石或狭窄可经引流管或瘘道取石或放置内支架。但放置引流亦有许多弊端:大量胆汁丢失导致患者食欲差及电解质紊乱;T管放置不当、滑脱及拔除时引起胆瘘等并发症;T管的异物刺激及对胆管壁的压迫损伤，并使右上腹局部粘连加重再次手术时难度增加;连接引流袋导致患者行动不便及心理负担。因此许多学者一直努力探索新的方法并取得一定效果，目前胆道外科技术日趋成熟，优质缝合线不断涌现及胆道镜的发展，我们在小切口胆囊切除及小切口胆总管探查术后一期缝合成为可能，胆道镜探查具有能直接观察胆管内病变，取净结石，准确判断胆管远端是否通畅，了解括约肌功能，镜下取石对胆道损伤较小等优点。
本文的研究表明，胆总管探查术后一期缝合选择合适病例是可行的，而且可缩短住院时间，减轻经济负担，减少患者长时间带管痛苦;避免胆汁大量丢失造成水电解质紊乱及患者食欲不振;并发症少。其适应证为:术前经BUS/ERCP/NRCP证实无肝内胆管结石;胆总管周围组织及黏膜炎症不严重;术中证实无残余结石，远端胆管通畅。
笔者认为随着胆道外科的不断发展，此项技术一定会不断发展，但需注意以下几点:化脓性胆管炎，伴胆管壁炎症充血水肿明显，有脓苔及坏死灶，及合并有急性胰腺炎者需放置T管引流;胆总管周围组织分离不能太多，切开不宜太长，以取出结石为宜，以免影响血液循环，术后愈合不良及狭窄;避免过多刺激远端壶腹部，以免炎性水肿致胆道压力升高;应具有熟练的胆道外科技术及小切口胆囊切除的经验，术野暴露良好，胆道缝合应均匀无张力;Winslow孔处必须放置腹腔引流管，确认无胆瘘后拔除。
【参考文献】
1 范康川，梁旭康，李保翰，等.胆总管探查放置与不放置T管的比较.肝胆外科杂志，1998，6（3）:120.
2 蔡珍福，王坚.纤维胆道镜胆总管探查后不放置T管的体会.中华普通外科杂志，1999，14（5）:393.
3 周孝思.纤维胆道镜用于胆总管探查后是否常规留置T管?中华普通外科杂志，1999，14（5）:394.
4 王杰，汤黎明.胆总管切开一期缝合技术421例临床研究报告.中国现代医学杂志，2002，12（22）:11-12.
作者单位:415300湖南石门，石门县人民医院
（编辑:若 木）