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原发性肺癌（肺癌）是内科常见恶性肿瘤，临床早期诊断较困难，确诊时已属于肿瘤晚期。晚期肺癌的综合治疗中有许多矛盾，如何正确处理这些矛盾，尽量减少病人痛苦，提高病人的生活质量和（或）延长生存时间，是临床上需要认真研究的题目。我们自1990年1月～2004年12月，对286例晚期肺癌进行综合治疗，现回顾分析总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组286例全部为内科病房住院病人，其中男223例，女63例。平均年龄56.6（34～85）岁。病程最短3个月，最长31个月，中位数11.2个月。全部病例诊断均按中国人民解放军总后勤部卫生部《临床疾病诊断依据治愈好转标准》 ［1］ ，经过详细询问病史、物理查体、X线胸部摄片、CT扫描及纤维支气管镜检查而确诊。部分病人行CT增强扫描。对合并胸腔积液的185例病人行胸腔穿刺抽液，行有关癌性标志物检测和细胞学检查;对合并颈部、锁骨上淋巴结肿大69例病人行淋巴结活检。病理学检查示鳞状上皮细胞癌157例，腺癌61例，小细胞未分化癌43例，25例难以确定病理类型。Ⅲa期67例，Ⅲb期165例，Ⅳ期54例。
1.2 治疗方法 对253例病人（A组）行间歇联合化疗，化疗时间最短者3个月，最长者25个月，其中105例病人行放射介入、支气管动脉灌注治疗;对合并胸腔积液的病人，行胸腔穿刺抽液的同时，胸腔内注射顺铂或卡铂，行局部化疗;病人在化疗期间适当给予营养支持治疗和（或）生物因子治疗，辅以中药扶正固本、清热解毒、清热泻火、活血化瘀、软坚散结;对合并肺部感染者应用抗生素控制感染。对33例拒绝行联合化疗的病人（B组），给予抗生素控制感染、营养支持治疗和（或）生物因子治疗，同时辅以中药治疗。联合化疗方案根据解放军总后勤部卫生部《临床疾病诊断依据治愈好转标准》 ［1］ 和《内科学》 ［2］ ，同时根据病人的经济状况决定应用相关药物。1～2周用药1次。
1.3 治疗结果及转归 A组病人缓解51例，占20.2%，部分缓解98例，38.7%，无效104例，41.1%;生存期最短者8个月，最长者35个月，平均21个月。B组病人缓解2例，占13.3%，部分缓解4例，占26.7%，无效9例，占60.0%;生存期最短者3个月，最长者15个月，平均11个月。病人经过间歇联合化疗后，胸痛、胸闷、憋气、咳嗽及咯血症状缓解，肿大的表浅淋巴结缩小以至消失。胸部X线摄片、CT扫描显示肺部肿块阴影缩小，胸腔积液明显减少以至完全吸收。观察到9例因大咯血而入院的肺癌病人，行间歇联合化疗3～4个疗程后，咯血停止，锁骨上肿大的淋巴结消失，肺部肿块阴影缩小。中断联合化疗3个月后，再次发生大咯血。再次给予联合化疗仍然有效。
2 讨论
2.1 间歇联合化疗能否延长晚期肺癌病人的生存期 晚期肺癌病人大多数全身衰竭，失去手术治疗的机会;伴有远处脏器转移，不能进行放射治疗;本组病人采用间歇联合化疗。晚期肺癌病人能否受耐联合化疗?化疗能否延长病人的生存期?一直存在争论。部分学者认为病人已处于衰竭状态，应用联合化疗后，抑制病人的免疫功能，诱发严重的细菌感染和（或）二重感染，可加速病人的全身衰竭和死亡，如“雪上加霜”;化疗药物胃肠道副作用，影响病人进食，加重病人全身衰竭过程。不主张进行联合化疗。大部分学者认为，对晚期肺癌病人，即使有全身衰竭的早期表现，但只要病人一般情况尚好，具备联合化疗的条件，无明显禁忌症，仍应积极进行联合化疗。我们认为，与其束手待毙，不如绝处逢生。对于晚期肺癌，尤其是腺癌或小细胞未分化癌，经过合理有效的联合化疗，可抑制肿瘤细胞的生长速度，使肿块明显缩小，缓解症状，达到减轻病人痛苦，提高病人的生活质量和延长病人的生存时间。我们对同期住院的晚期肺癌病人，进行非随机对照观察，尽管未行联合化疗的病例数较少，仍发现联合化疗组病人的生活质量明显优于对照组，生存时间明显优于对照组，经过统计学处理，差异有非常显著性，也支持上述观点。
2.2 对联合化疗药物的评价 在联合化疗中，有许多药物可供选用，有老药、也有新药，有便宜药、也有价格昂贵的，有副作用较少、症状较轻的，也有副作用较多、症状较重的。医师必须根据病人的病理类型、病情、全身情况、经济状况等因素，通盘考虑，决定所用药物。从本组有限资料看，在诸多化疗药物中，顺氨氯铂、卡铂、丝裂霉素、阿霉素等药的效果较好，副作用较少，病人容易接受。顺氨氯铂胸腔内注射治疗癌性胸膜炎、胸腔积液 ［3］ 疗效好，副作用较少，值得临床推广应用。
间歇联合化疗有如下好处:（1）联合应用不同作用机制的药物，因其作用细胞增殖周期的不同阶段或作用于不同代谢途径，可发挥协同作用，提高疗效;（2）联合用药后可明显减少耐药细胞株的产生;（3）联合用药时，宜首选细胞周 期非特异性药物，可大量杀灭肿瘤细胞处于非增殖期的细胞数目，然后选用细胞周期特异性药物，以提高疗效;（4）间歇联合化疗符合细胞增殖动力学的原理，达到杀伤更多的肿瘤细胞，给正常细胞以恢复的时机。（5）间歇联合化疗的副作用较少，病人用药持续时间短，有利于病人体力的恢复。（6）部分病人可在门诊接受治疗，减轻病人的经济负担。
2.3 放射介入治疗和静脉给药的关系 从本组有限资料看，放射介入治疗用于肺癌病人的治疗，提高联合化疗的完全缓解及部分缓解率，疗效明显优于静脉给药，药物的毒副作用轻。不足之处是病人难以接受，需要大力做好宣传解释工作。
2.4 抗癌治疗和抗感染治疗的关系 晚期肺癌病人全身营养不良，免疫力减低，容易合并肺部感染，尤其合并阻塞性肺炎。抗癌和抗感染治疗的关系如何处理得恰到好处，是十分重要的。我们的体会，抗癌治疗是关键，抗感染治疗作支撑。因为晚期肺癌病人肺部感染多数是由于肺部肿物压迫，致支气管引流不畅，和（或）血液循环障碍而发生。如果不用抗癌药物抑制肿瘤细胞的生长，尽管应用大量广谱抗生素，肺部感染也难以控制。切忌滥用大量广谱抗生素，而忽视抗癌治疗的倾向。
2.5 关于耐药细胞株的问题 在临床治疗过程中，我们观察到，一部分病人经过初次间歇联合化疗后，肿大的表浅淋巴结消失，肺部肿块阴影缩小，炎症阴影吸收。重复治疗时，疗效不佳，分析可能是耐药细胞株产生，应注意更换其它化疗药物。
2.6 重视支持治疗 晚期肺癌病人大多数已表现营养不良、低蛋白血症，抗癌药物进入体内，缺少蛋白质作为载体将难以发挥作用。因此，必须重视支持治疗疗法，包括鼓励病人多吃高蛋白质、高能量食物、静滴高价营养、人血白蛋白、血浆或全血。我们认为，只要病人能够吃饭，就应鼓励病人食用高营养食物，是支持疗法中最重要的，不一定输注大量人血白蛋白、血浆或全血，造成浪费，同时增加病人的经济负担。
2.7 重视心理治疗和护理 我们观察到，有些广泛转移的病人，由于具有良好的心理状态，积极配合医护人员的诊疗，可有较长的存活期。而部分心理状态不正常者，心理负担较重、精神紧张，即使肿瘤尚未发生广泛转移、全身状况尚好的病人，生存时间也是极其短暂的，因此，对晚期肺癌病人开展心理治疗和护理是不可缺少的。医护人员的举止言谈、病人家属的面部表情，对病人的心理均能产生巨大影响，必须做好安慰、解释和疏导工作。
2.8 对生物制剂的评价 本组病人大多数都非随机应用各种生物制剂，如胸腺肽、人血丙种球蛋白、白细胞介素、转移因子等，未发现有明显疗效。我们认为，此类药物只能根据病人的经济状况适当选用，而且只能作为辅助治疗。
2.9 对中草药治疗的评价 中草药对晚期肺癌病人可起到扶正固本，增加病人的免疫力，提高病人对化疗药物的耐受性。因此，中草药在晚期肺癌病人综合治疗中，不失为一种有效辅助治疗方法。我们对部分病人用独参汤治疗，发现有一定疗效。中草药中有关抗肿瘤的药物，可通过抑制肿瘤细胞生长而发挥作用。因此，间歇联合化疗和中草药合用治疗晚期肺癌，有较好疗效，价格便宜，病人乐于接受，值得临床推广应用。
【参考文献】
1 孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准，第2版.北京:人民军医出版社，1998，63.
2 叶任高，陆再英.内科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2004，116.
3 邓世周，陈康乐，王云华.顺氨氯铂胸腔内注射治疗癌性胸膜炎、胸腔积液25例.中华内科杂志，1993，32（9）:635.
作者单位:1 264200山东威海，解放军404医院内一科
2 231632安徽肥东，肥东第二人民医院内科
3 山东威海，威海海警支队卫生队
（编辑:卉 梅）