点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨颅内血肿微创穿刺清除术治疗脑出血的效果。 方法 对34例脑出血患者进行微创治疗（微创组），同时选择同期35例采用保守治疗的脑出血患者作为对照（对照组），比较两组的治疗效果。 结果 微创组34例患者，ADLⅠ级6例，ADLⅡ级8例，ADLⅢ级11例，ADLⅣ级3例，总有效率82.4%，死亡6例（17.6%）。对照组35例患者，ADLⅠ级4例，ADLⅡ级5例，ADLⅢ级9例，ADLⅣ级2例，总有效率57.1%，死亡15例（42.9%）。比较两组的治疗效果及死亡率，差异有显著性（P<0.05）。GCS评分>8者，微创组23例，死亡1例，总有效率95.7%，对照组23例，死亡4例，总有效率82.6%，两组比较，差异无显著性（P>0.05）。GCS评分≤8者，微创组11例，死亡5例（45.5%），对照组12例，死亡11例（91.7%），两组比较，差异有显著性（P<0.05）。 结论 颅内血肿微创穿刺清除术治疗脑出血效果优于保守治疗，特别对重度脑出血患者能明显降低死亡率。
【关键词】 微创穿刺;保守治疗;脑出血
为了探讨颅内血肿微创穿刺清除术治疗脑出血的效果，我院从2002年3月～2005年5月对34例脑出血患者进行了微创治疗，同时选择同期35例采用保守治疗的脑出血患者作为对照，比较两组的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 微创组 男性19例，女性15例，年龄41～72岁，平均56.63±9.65岁，壳核出血25例（左10，右15），丘脑出血2例（右2），脑叶出血7例（左4，右3），平均出血量（根据CT按多田公式计算）50.32±21.46ml，入院时意识状态分级 ［1］ :Ⅰ意识清楚4例;Ⅱ嗜睡20例;Ⅲ浅昏迷6例;Ⅳ中度昏迷不伴脑疝3例;Ⅴ中度昏迷伴脑疝1例。
1.1.2 对照组 男性21例，女性14例，年龄38～74岁，平均57.12±9.92岁，壳核出血24例（左13，右11），丘脑出血2例（左1，右1），脑叶出血9例（左4，右5），平均出血量49.88±22.34ml，入院时意识状态分级:Ⅰ级5例;Ⅱ级19例;Ⅲ级7例;Ⅳ级2例;Ⅴ级2例。
比较两组病人的性别、年龄、出血量、出血部位、GCS评分见表1，经统计学处理，上述组间各项差异无显著性（P>0.05），具有可比性。
表1 两组病人临床资料比较 略
1.2 治疗方法
1.2.1 微创组 依CT片定位或头皮预置金属标记物CT下定位，测量好头皮至颅骨内板及头皮至血肿中心的距离，选择适当长度的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针（北京万特福科技有限责任公司生产），穿刺点要避开头皮及脑膜血管，穿刺点局麻后，枪式电钻接穿刺针，向血肿中心快速钻透颅骨，取下金属针芯，插入塑料针芯，将穿刺针推入血肿中心，取出针芯，见陈旧性血液流出，针尾盖帽封闭，侧孔接管，用1支5ml注射器以1～2ml负压缓慢抽吸，力量不必过大，抽吸量不必过多（不超过15ml），松开针尾盖帽，接粉碎针冲洗，冲洗液清亮后，向血肿腔注入尿激酶2～5万u，关闭侧管、盖帽，3～4h开放引流，每日冲洗并注入尿激酶及开放引流2～3次。术后24h复查CT，以后隔日复查CT，病情有变化随时复查CT，待血肿完全清除或基本清除（90%以上）即可拔针，其余同对照组。
1.2.2 对照组 常规采用降颅压，止血，预防感染，营养脑细胞，营养支持及对症治疗等。
1.3 疗效评定标准 ［2］ 分5级:ADLⅠ:完全恢复日常生活;ADLⅡ:部分恢复日常生活，或可独立进行家庭生活;ADLⅢ:家庭生活需要帮助，拄拐可行走;ADLⅣ:卧床不起，但保持意识;ADLⅤ:植物生存状态。
1.4 统计学处理 采用χ 2 检验。
2 结果
2.1 两组治疗效果及死亡率比较 见表2。两组治疗有效率及死亡率比较，差异有显著性（P<0.05）。
表2 两组治疗效果及死亡率比较 （略）
2.2 GCS评分与预后关系比较 GCS评分>8者，微创组23例，死亡1例，总有效率95.7%，对照组23例，死亡4例，总有效率82.6%，两组比较，P>0.05，差异无显著性。GCS评分≤8者，微创组11例，死亡5例，对照组12例，死亡11例，两组比较，差异有显著性（P<0.05）。两组轻、中及重度患者死亡率比较见表3。
表3 两组轻.中及重度患者死亡率比较 略
3 讨论
脑出血是临床上的常见病，其病死率和致残率均较高，给社会和家庭带来极大危害。内科保守治疗脑出血主要是控制脑水肿和预防再出血，对出血量大者（40ml以上），由于不能及时解除血肿对脑组织的压迫，多数患者往往因脑疝而继发脑干损害导致中枢衰竭而死亡。外科手术治疗从理论上看可以迅速清除血肿，脑减压快速彻底，从而减轻血肿对脑组织的压迫，改善脑血液循环，使脑缺氧脑水肿减轻，从而降低死亡率，减轻后遗症。但开颅手术副损伤大，手术操作复杂，手术环境和麻醉要求高，年老体弱和危重患者常不能耐受手术，而且术后死亡率仍高达28%～48% ［3］ 。颅内血肿微创穿刺清除术由于其设备低廉，操作简单，创伤小，在局麻下病床边即可完成，手术操作仅需10～20min，节省了抢救时间，尤其适宜老年人及一些不能耐受全麻的患者，扩大了手术指征 ［4］ 。本研究显示微创组与对照组相比能明显提高治疗有效率，降低患者的死亡率，对轻中度脑出血患者疗效较好，特别对重度脑出血患者能明显降低死亡率。
影响微创术预后的因素很多:（1）血压的调控:血压一般调整在160～180/90～100mmHg较为适宜，如果血压超过180/110mmHg不利于止血，如果血压过低则不利于脑血液灌注，会造成脑缺血甚至脑梗死。（2）出血部位及出血量:壳核出血尤其以内囊为主者后遗症多较重，而脑叶出血后遗症较轻，出血量增多，患者的病情将加重，救治成功率也将下降。（3）抽吸及冲洗:首次抽吸不必太多（不超过血肿量的1/3），否则容易导致颅内积气，抽吸力量不必太大，否则容易导致颅内出血;要缓慢冲洗，如血肿清除不理想，可增加冲洗和注入尿激酶的次数。（4）是否出现并发症等。
目前微创治疗还存在不完善和不规范之处，如何进一步提高生存率，提高生存质量，减少并发症，以及与清除血肿有关的研究需要进一步深入。
【参考文献】
1 王忠诚.脑血管病及其外科治疗.北京:北京出版社，1994，64.
2 Kanno T，Sano H，Shinomiy Y，et al.Role of surgery in hypertensive intracerebral hemorrhage.A comparative study of305nonsurgical and 154surgical cases.J Neurosurg，1984，61:1091-1099.
3 薛庆澄.神经外科学.天津:天津科学技术出版社，1990，411-412.
4 贾保祥，孙仁泉.穿刺射流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报道.中华神经精神疾病杂志，1996，22（4）:233-235.
作者单位:750306内蒙古巴彦浩特，阿拉善中心医院
（编辑:若 木）