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肝外胆管梗阻可发生在肝外胆管的任何部位，但一般统计以胆总管下段及壶腹部最为常见，约占总病例数的1/3。其次，在胆总管与肝总管交界处或位于胆囊管，左右肝管 ［1］ 。对肝门部胆管占位病变首先考虑胆管癌，多数伴有黄疸和肝功能损害，给外科治疗带来很大困难，不同的病因其手术方式及预后完全不同。术前检查时难以确定病因，有些病例甚至在剖腹探查时仍难以确诊。本文结合近年来遇到的3例特殊病例，将其诊断及治疗方法进行讨论。
1 临床资料
病例1:男，57岁，因反复发热1月余，皮肤巩膜黄染伴腹胀20天入院，2年来有多次胆囊炎发作史，腹部检查，右上腹部压痛，肝区叩击痛，Murphy征（+），未触及包块。血液学检查:WBC20.6×10 9 /L，RBC4.05×10 12 /L，Hb120g/L，N0.75，TB130μmol/L，AKP156μ/L，A/G1.24（40/34），PT16.2s。B超、胆道CT示肝内胆管明显扩张，胆总管结石。在全麻下行剖腹探查，肝脏明显瘀胆，肝门区水肿，粘连增厚。仔细探查发现肝总管前壁、侧壁和胆囊颈部坏死溶解，形成胆囊—肝总管瘘。切除胆囊，清除结石，行肝总管清创整形，另置T管，术后恢复良好，无胆瘘，痊愈出院。
病例2:女，68岁，进行性黄疸伴消瘦1个月余入院。B超、胆道CT示:肝内胆管轻度扩张，胆总管占位性病变。血液学检查:Hb151g/L，WBC10.5×10 9 /L，RBC4.0×10 12 /L，TB212μmol/L，A/G1.1（42/36），AKP132μ/L。于全麻下行剖腹探查，腹腔内未见种植转移结节，肝脏瘀胆明显，无肿块，胆囊萎缩，囊壁增厚明显，质硬，胆总管僵硬，管腔细小，十二指肠上缘有一肿大淋巴结约2.0cm×1.5cm，显灰白色，质硬。左右肝管扩张，质软。在十二指肠上缘及左右肝管处切断，完整切除胆总管、肝总管及胆囊，肝门区淋巴结清扫。行左右肝管空肠Roux-en-Y吻合术，术后病理证实为胆管细胞癌，胆管断端未发现癌细胞，术后第18天痊愈出院。
病例3:女，66岁，腹胀，皮肤巩膜黄染2个月入院，贫血，多次B超、CT示肝内胆道系统扩张，胆总管上段肿块32mm×20mm×30mm右肝第六段肿瘤约95mm×86mm×90mm。术前TB191μmol/L，DB69μmol/L，AKP13u/L，A/G0.6（22/36）。2005年4月2日在全麻下行剖腹探查术，术中见右肝第6段巨大肿块，约10cm×10cm，胆囊萎缩，变硬，肝总管、胆总管变硬，左右肝管交叉处肿块约3cm大小，肿块侵犯右肝管约1cm。左右肝内胆管扩张，术中考虑右肝肿块切除困难，行胆总管、肝总管及肝门上方肝叶楔形切除，右肝管整形，左、右肝管、空肠Roux-en-Y吻合术。术后3周痊愈出院。
2 讨论
胆管癌在临床上较为罕见，可能是因胆管下端癌易被误诊为壶腹周围癌或胰头癌之故，本病易与胆管结石混淆不清而难于鉴别 ［1］ ，当合并黄疸和肝功能损害时手术风险大，疗效差，然而，某些胆道系统的特殊病例酷似胆管癌，其手术方法及预后各不相同。
2.1 Mirizzi综合征 Mirizzi综合征指胆囊颈部或胆囊结石压迫胆总管，临床表现为阻塞性黄疸。根据Cseades分型:Ⅰ型，单纯胆总管受压;Ⅱ型，胆囊胆总管瘘形成，但瘘口小于胆总管周径的1/3;Ⅲ型，瘘口大于胆总管周径的2/3;Ⅳ型，胆总管完全梗阻 ［2］ 。本文例1即为如此，经行胆囊切除，胆总管修补，T管引流术后恢复顺利，对于Ⅲ型、Ⅳ型病例，由于胆总管缺血坏死，缺损过大，无法修补时，行肝管、空肠Roux-Y吻合为首选术式。
2.2 胆囊癌侵犯胆管 胆囊癌早期一般没有特殊症状，仅在胆囊切除后做病理检查时偶然被发现。胆囊癌一旦发生，其扩散较快且较广泛。癌细胞可直接浸润肝床深入肝内，或经淋巴道转移到胆囊管及胆总管周围。文献报道 80%的胆囊癌合并胆囊结石，部分表现为急性胆囊炎 ［3］ 。近年来胆囊癌的发病率呈上升趋势，已成为较多见的胆道肿瘤。国外学者曾报道施行肝脏胰十二指肠联合切除术的17例进展期胆囊癌中，10例获根治性切除，其中5年生存率达50%。然而，胆囊癌的预后与肿瘤浸润深度，淋巴结是否转移，癌细胞分化程度和切缘是否有残癌等有着多种因素关系。单纯扩大手术范围并非一定能提高达期疗效。鉴于肝脏胰十二指肠联合切除术后并发证发生率高，且胆囊癌总体预后较差;目前，对进展期胆囊癌施行肝脏胰十二指肠联合切除术的手术适应证较为一致的观点是:（1）无远处转移和腹腔种植转移。（2）胰头周围淋巴结和（或）肝总动脉周围淋巴结有转移。（3）种植直接侵犯邻近器官，如肝脏、胆管、十二指肠等。
2.3 原发性肝癌侵入胆道 肝癌发生胆道侵犯的主要途径为直接侵袭，肝癌破裂进入胆道，阻塞胆管引起阻塞性黄疸临床比较少见，约占肝癌的1%。其次为血道及淋巴道转移。胆道转移的主要方式为 ［4］ :（1）肝癌细胞直接侵犯并在其内形成癌栓，胆道癌栓与原发灶呈“哑铃状”相连而导致胆道梗阻。（2）胆道内癌栓与原发癌脱离，下行至肝外胆道形成梗阻;（3）肝癌侵犯胆道致出血，合并癌细胞的血凝块（癌性血栓）阻塞胆道。术中探查若发现胆道内有癌栓且胆管黏膜正常时应警惕本病的可能。对局部条件允许，全身情况和肝功能较好的病人，应争取一期切除肿瘤和侵犯的胆管，对肿瘤不宜切除或不能耐受肝切除者国内外文献报道均采用胆道取栓加胆道支架引流术 ［5］ ，经胃十二指肠动脉行肝动脉置管，以便术后化疗。同时不影响肝脏血供，可以认为，对不能耐受肝切除者这种方法优于单纯胆道取栓加胆道引流。
【参考文献】
1 钱礼.现代普通外科.杭州:浙江科学技术出版社，1993，367-370.
2 严启明.Mirizzi综合征的诊断和治疗.肝胆外科杂志，2000，8（4）:269-270.
3 吕明德，殷晓煜.肝胆管肿瘤合并胆道外科急症的处理.中国实用外科杂志，2003，23（6）:328.
4 王锦波，何振平.原发性肝癌侵犯胆道39例的临床对照研究.肝胆外科杂志，2000，8（3）:209-210.
5 彭宝岗，黄洁夫，梁力建，等.肝癌侵入胆道的外科治疗.中国实用外科杂志，1996，16（8）:484.
作者单位:537600广西博白，博白县人民医院外科
（编辑:若 木）