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【摘要】 目的 探讨造血干细胞移植患者颈内静脉穿刺置管的操作方法、并发症防治及其临床应用价值。 方法 对37例接受造血干细胞移植手术的患者行颈内静脉穿刺置管，观察置管的成功率、时间以及并发症。 结果 37例患者经右侧颈内静脉穿刺置管均成功，导管放置时间13～122天，平均51天。1例导管脱落，2例导管部分阻塞。 结论 熟悉颈内静脉解剖位置和正确操作是置管成功的关键，全环境保护、精心护理是预防导管感染、阻塞、脱落的保证;颈内静脉穿刺置管对造血干细胞移植的成功具有重要意义。
【关键词】 颈内静脉穿刺置管;造血干细胞移植
Application of internal jugular vein catheterization in patients accepted hematopoietic stem cells transplantation
CHEN Xiao-wei，MAO Ping，LI Qing-shan，et al.
Guangzhou First Municipal People's Hospital，Guangzhou510080，China
【Abstract】 Objective To investigate the operation of internal jugular vein catheterization in patients accepted hematopoietic stem cells transplantation，evaluate the prevention of the complications of it，and evaluate clinical appli-cation value of it.Methods 37patients who accepted hematopoietic stem cells transplantation were performed punc-ture catheterization of internal jugular veins.The successful puncture rate，duration and complications of catheteriza-tion were observed.Results Right internal jugular vein catheterization in37patients accepted hematopoietic stem cells transplantation were all successful.The duration of catheterization was13～122days.The mean duration of catheterization was51days.One patient pull out the catheter.Two patients had temporary part obstruction of catheters.Conclusion To make catheterization successful，the key factors are to operate properly and have an inti-mate knowledge of the anatomic site of internal jugular vein.To protect environment of the wards of patients and give the careful nurse to patients were important.Them can prevent the infection、obstruction and fallen off of catheteriza-tion.Internal jugular vein catheterization was important to the success of hematopoietic stem cells transplantation.
【Key words】 internal jugular vein catheterization;hematopoietic stem cells
造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）是治疗某些恶性血液病、实体瘤、遗传性及免疫性疾病可靠选择，中心静脉导管是保证HSCT时大剂量化疗药物给药、血制品输注、静脉高营养物质供给的重要通道。我院自2000～2005年共为37例接受造血干细胞移植术的患者行颈内静脉穿刺置管，现将有关资料报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 37例中男30例，女7例，年龄7～48岁，中位年龄30岁。自体外周血干细胞移植6例，异基因外周血干细胞移植10例，异基因骨髓干细胞移植2例，异基因外周血干细胞混合骨髓干细胞移植9例，异基因脐血干细胞移植10例。其中急性髓细胞白血病3例，急性淋巴细胞白血病5例，非霍奇金淋巴瘤3例，慢性粒细胞白血病6例，多发性骨髓瘤1例，再生障碍性贫血13例，骨髓增生异常综合征4例，地中海贫血1例，骨髓纤维化1例。
1.2 方法
1.2.1 材料准备 均采用国产佛山公司生产的双腔中心静脉导管。
1.2.2 穿刺要点 本组均采用右侧穿刺法。患者取去枕平卧位，肩下垫一小枕，使头低15～30°左右，头转向左侧，暴露穿刺点。以胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成的三角形顶点为穿刺点，用0.2%利多卡因局麻同时试穿，试穿成功后，沿相同穿刺点和穿刺方向用穿刺针穿刺，当回抽到静脉血时，表明针尖位于颈内静脉，然后减小穿刺针与额平面角度。当回抽血十分通畅时，固定针头不动。插入导引钢丝，拔出穿刺针，再将留置管送入静脉一定深度，常规注入肝素稀释液，然后局部缝线固定。再次消毒后覆以纱布敷料固定。
1.3 导管感染监测 每日常规消毒导管插入口皮肤及导管与输液器接头处，更换无菌纱布。必要时行导管插入口皮肤及导管与输液器接头处的细菌、真菌培养加药敏试验，导管拔除时做导管内口微生物培养。
2 结果
2.1 37例患者均经右侧颈内静脉穿刺置管，无1例发生气胸、阻塞、误伤动脉、神经或其它组织等穿刺并发症，置管平均51天（13～122天）。
2.2 2例分别于置管后48天及56天出现导管部分阻塞，经肝素盐水反复冲洗，后通畅。1例因患者出现烦躁乱语等精神症状并自行拔除导管。
2.3 导管感染情况 37例HSCT患者导管插入口皮肤微生物培养、导管接头处微生物培养及拔管后导管内口培养均阴性。
3 讨论
3.1 颈内静脉穿刺置管在HSCT中的意义
3.1.1 造血干细胞移植的患者行中心静脉穿刺置管的意义 （1）患者移植前预处理过程中使用大剂量化疗药物对周围血管刺激极大，而采用中心静脉穿刺置管药液很快进入体循环，故可减少局部刺激。（2）移植后患者在造血重建及免疫重建完成之前出现感染、出血机率大，反复外周静脉穿刺为局部出血和感染提供了可能，中心静脉穿刺置管则可减少局部出血和感染的发生，使病人双手活动自如，既减少了病人的痛苦，又提高其生活质量。（3）移植过程中胃肠功能紊乱，患者胃肠营养受限，胃肠外营养是患者营养的重要保证，而中心静脉穿刺置管是胃肠外营养的重要保证。（4）移植后患者在很长一段时间内需应用大量药物预防出血、感染、GVHD等并发症，中心静脉导管为用药提供了有效的途径。（5）移植过程中中心静脉导管保证了造血干细胞及血制品的输注。
3.1.2 颈内静脉穿刺置管的优点 造血干细胞移植的患者行中心静脉穿刺置管经常采用颈内静脉穿刺置管和锁骨下静脉穿刺置管，颈内静脉穿刺置管与锁骨下静脉穿刺置管有如下优点:颈内静脉管径平均为1.3cm，较锁骨下静脉粗大，且解剖位置变异较少 ［1］ 。颈内静脉穿刺置管穿刺快速、操作容易、血管损伤小、拔管后静脉恢复快，且右侧颈内静脉、头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，置管成功率高。而锁骨下静脉穿刺置管靠近人体重要器官，该处血管交通支丰富，且紧贴胸膜，有刺破胸膜和肺而引起气胸甚至空气栓塞的危险，并发症较多 ［2］ 。
3.2 提高置管成功率的操作要点 为提高置管成功率，降低或避免并发症应注意如下操作要点:（1）穿刺部位的选择应首选右侧。右侧胸膜顶较左侧低，左侧刺破胸膜发生气胸的可能性相对大;左侧有胸导管走行，右侧穿刺可避免损伤胸导管;左侧颈内静脉与上腔静脉的走行呈“乙”型弯曲 ［3］ ，而右侧颈内静脉，右头臂静脉和上腔静脉三者几乎成一直线，导管置入较易而短 ［4］ ，故应首选用右侧颈内静脉穿刺。（2）行右颈穿时进针角度应约为25～40°，经胸锁乳突肌前缘进针时，进针方向应指向右侧乳头。（3）注意带负压进针，边进针边回抽注射器，使注射器内成负压，这样一旦穿入静脉立即有回血抽入注射器，此时停止进针，以免穿破 静脉后壁，而且进针时针尖斜面应朝下。（4）注意插导引钢丝时不能有阻力，有阻力时要重新调整位置。（5）严防空气栓塞的发生，空气栓塞是穿刺针或导管穿破胸膜进入空气所致。当静脉留置管送入静脉，向外拔出引导丝时，使导管位置放低于心脏且注意水平。（6）穿刺后应压迫1～3min，如曾穿中颈动脉或患者有出血倾向应压迫局部5min以上，严密观察8～12h。
3.3 保持导管通畅，防止导管脱落 导管阻塞主要与导管栓子形成有关，导管栓子形成与输注静脉高营养、血制品等有关，也与输液完毕后未能及时用肝素封管有关。所以每日输液完毕后用肝素盐水封管，次日抽出封管用肝素盐水，确保通畅后方可输液。本组有2例因置管时间长发生部分阻塞，经肝素盐水反复冲洗后通畅，切忌将栓子推入血管内。置管过程中导管脱落主要与固定不牢、意外拔脱等有关，特别是在剧烈呕吐及剧烈咳嗽时。本组有1例因在移植过程中出现烦躁乱语等精神症状并自行拔除导管。因此医护人员应加强责任心，细致观察，严防导管脱落。
3.4 导管感染预防 HSCT患者由于预处理致粒细胞减少、免疫制剂的使用以及黏膜屏障的破坏等使免疫功能低下，易出现感染，置管又可使其成为感染的门户，且一旦感染易致败血症，治疗困难。本组37例HSCT患者均未发生导管感染。预防HSCT患者导管感染的体会:（1）插管时严格无菌操作:患者在插管前药浴，皮肤严格消毒，插管时严格无菌操作，消除了因插管所致感染的机会。（2）全环境保护，重视无菌护理:37例患者进入100级层流室，为其提供了几乎无菌的环境，口服抗生素进行肠道除菌，五官、肛周等部位注意无菌护理使体表细菌明显减少。（3）重视导管插入口皮肤、导管与输液器接头处消毒及换药，严密监测。（4）预处理后粒细胞缺乏期予碘伏擦浴，应用G-CSF缩短粒细胞缺乏期，预防性应用抗生素，减少导管感染机会。
【参考文献】
1 郭素芳，郎雁娴，杨爱云，等.颈内静脉置管术并发症的分析.中华护理杂志，1997，32（8）:458.
2 王佩煊，宋旭兰，郭雅春.锁骨下静脉穿刺并发症的原因及防治对策.实用中西医结合杂志，1998，11（2）:183.
3 张智敏，李洋，赵学伟.颈内静脉插管214例临床应用.中国医师杂志，2003，增刊.
4 刘俊杰.现代麻醉学，第2版.北京:人民卫生出版社，1997，10591.
作者单位:510080广东广州，广州市第一人民医院血液内科
（编辑:日 强）