带蒂胆囊瓣或脐静脉瓣修复胆道缺损

　　【摘要】 目的  总结用带蒂胆囊瓣和脐静脉瓣修复肝外胆道缺损的临床经验。 方法  回顾性分析我院自1997年至今收治的用带蒂胆囊瓣或脐静脉瓣修复肝外胆道缺损的6例临床资料。 结果  本组无死亡病例。术后胆漏2例，经1～2周引流后治愈;胆管炎1例，经抗炎治疗后治愈;术后胆道造影均正常;B超检查胆管轻度扩张2例，无异常4例;所有病例均获随访，随访时间3～5年，无胆道疾病症状复发。 结论  用带蒂胆囊瓣或脐静脉瓣修复肝外胆管缺损是一种疗效确切可靠、安全可行的手术方式，但要把握好适应证并掌握手术要点。

　　【关键词】 带蒂胆囊瓣;带蒂脐静脉瓣;修复;胆道缺损
      
     The experience of bile duct reconstruction with pedicled cholecyst valve or umbili-cal vein graft from6clinical cases of biliary tract defect

     ZHAO Da-hai，SHI Chu-cai，MA Song-lin.

　　Department of General Surgery，the Second People's Hospital，Jingmen，Hubei434500，China

　　【Abstract】 Objective To summarize the experience in bile duct reconstruction with pedicled cholecyst valve or umbilical vein graft.Methods To analyze retrospectively the six clinical cases in our hospital of bile duct reconstruc-tion with pedicled cholecyst valve or umbilical vein graft from1997.Results There was no peri-operative death.After the operation，two patients had biliary fistula but cured by drain for12weeks，and one patient had cholangitis which could be cured by anti-infection.Normal bile tract was shown.Two cases were found slight dilatation of com-mon bile duct and others were normal in ultrasonic.No patient was reported to have relapse of bile duct diseases by the way of following up all the patients about3～5years.Conclusion Bile duct reconstruction with pedicled chole-cyst valve or umbilical vein graft is a good and safe procedure for repair of bile duct defects，but it needs operator know its indications and master operation skill well.

　　【Key words】 pedicled cholecyst valve;pedicled umbilical vein graft;reconstruction;bile duct defect

　　肝外胆管炎性狭窄、医源性胆管损伤和胆内瘘等所致的胆管缺损的治疗，仍是肝外胆道中一个未完全解决的难题 ［1］ 。胆管损伤修复的方法很多，最常用的方法是胆肠吻合术。由于这种方法废置了Oddis括约肌的功能，易导致上行性胆道感染，因此，人们一直在努力寻找其他更符合生理功能的手术方式。不少作者应用生物组织瓣移植修复胆道，恢复其正常功能，均获得成功 ［1～5］ 。我院自1997年开始应用带蒂胆囊瓣或脐静脉瓣修复胆道缺损共6例，取得了较好的效果，现报告如下。

　　1 临床资料

    1.1 一般资料 本组6例（4例发生于我院，1例为外院会诊，1例为外院转入），男2例，女4例，年龄28～56岁，平均47岁。在6例中，炎性胆管狭窄3例（Mirizzi综合征CsendesⅡ型1例，Ⅲ型2例）;损伤性胆管狭窄2例（开腹手术胆总管缝扎1例，LC胆管部分性损伤1例）;胆总管结石并十二指肠瘘1例。胆管损伤、狭窄部位在肝总管及胆总管各3例。

    1.2 治疗方法 术中发现并处理4例，其中3例为Mirizzi综合征，1例为胆总管结石并十二指肠瘘，行带蒂胆囊瓣修复+腹腔引流+T管支撑引流3例;行带蒂脐静脉瓣修复+腹腔引流+T管支撑引流1例。术后24h内发现胆管损伤1例，行一期带蒂脐静脉瓣修复+腹腔引流+T管支撑引流术。术后5天发现胆管损伤1例，行腹腔引流+二期带蒂脐静脉瓣修复+T管支撑引流术。所有病例均在术后间断冲洗T管并间断服用阿莫西林、甲硝唑及消炎利胆片。1.3 治疗结果 本组均痊愈出院，无死亡病例。术后发生胆漏2例，经1～2周引流而愈。有1例Mirizzi综合征术后反复发作胆管炎症状近3个月，经抗炎对症治疗而愈。术后常规逆行胆道造影，均提示胆道通畅，无狭窄及残余结石。B超检查胆管轻度扩张2例，无异常4例。胆道T管支撑引流均于术后6～12个月经夹管观察后拔除。拔除后无不适，生活工作正常。6例均获随访，随访时间3～5年，无胆道疾病症状复发。

　　2 讨论

　　对于肝外胆管炎性狭窄、医源性胆管损伤和胆内瘘等所致的胆管缺损，而其下端和Oddis括约肌功能正常者，如何考虑胆道修复或重建，恢复正常的生理功能，是胆道外科一个亟待解决的问题。治疗此类胆管缺损的手术方法大致可分为两大类。一类为胆肠内引流术，尤其是辅之以各种抗返流装置的胆肠吻合术，仍是目前常用的重建方法。但大量的临床实践及观察发现各种胆肠吻合手术由于其废置了正常的Oddis括约肌功能，明显改变了胆道、肠道的解剖关系，破坏了正常胆、肠通道的生理功能和流变学，术后有一定的并发症，如上行性感染、盲袢综合征和十二指肠溃疡发病率增高等 ［6］ 。另一类则保存Oddis括约肌功能，不改变胆、肠道的原有解剖，避免了胆肠内引流所引起的术后并发症，是比较理想的手术方式，应努力争取采用。我们认为，应用带蒂胆囊瓣或脐静脉瓣修复肝外胆道缺损，恢复了胆道的完整性和正常的生理状态，保留了Oddis括约肌的天然屏障功能，有效地防止了胆肠吻合术后难以避免的逆行感染等并发症，是胆道重建术中一种疗效确切可靠、安全可行的手术方式。

　　2.1 修复材料的选用 肝外胆管缺损的修复，文献中有采用浆膜嵌贴，带蒂肠壁、胃浆膜瓣、胃壁、大网膜填塞，游离腹膜移植及牛心包等材料修复成功的报道。但我们认为带蒂胆囊瓣和脐静脉瓣的生物力学特性较其他材料可能更接近于胆总管 ［7］ ，是较为理想的补片材料。尤其是带蒂胆囊全层瓣，它与胆管组织胚缘最近，有黏膜存在，修复组织后可保长期生存，无退化导致胆管再狭窄的可能性。又因其同属肝外胆道组织，施行胆汁输送功能，适应胆汁的理化刺激，甚少或不引起炎症反应，效果理想。首次手术或有胆囊的再次手术，应为首选材料。如胆囊坏疽、癌变或无胆囊的再次手术，则取带蒂脐静脉瓣修复。脐静脉在组织形态学上与胆管壁较为相似，解剖位置上又邻肝外胆管，因而用其修复肝外胆管时取材容易，易于分离，且转位方便，又是带蒂移植，存活可靠。

    2.2 手术适应证的选择 肝外胆管修复术应遵循“个体化”原则。依据缺损发现的早晚，缺损的类型、程度和位置，是否合并感染以及全身情况等进行综合分析。强调把握首次治疗时机和选择合理方法的关键性，往往直接关系到远期疗效和病人的预后 ［8］ 。用带蒂胆囊瓣或脐静脉瓣修复肝外胆管缺损，手术遵循“上通下松”的原则。“上通”即缺损段以上胆管内病灶已基本清除，无狭窄;“下松”即Oddis括约肌功能正常，胆总管下段通畅。对于胆漏或胆汁性腹膜炎或（和）肝下感染的病人宜先行有效的胆道和腹腔引流，待完全控制感染后，再行胆道修复手术。我们的体会是用带蒂胆囊瓣或脐静脉瓣修复胆管缺损适合于以下几种情况:（1）炎性胆管狭窄，肝内外胆管无残留结石，肝脏无明显病理改变，肝外胆道和Oddis括约肌功能正常者;（2）胆道手术时误伤了肝外的肝总管或胆总管，在缺损较大而又无法进行胆管断端吻合时;（3）肝外胆管部分性损伤，包括胆囊颈部结石压迫、烧伤、部分性结扎或缝扎胆管的病例;（4）胆总管瘘，胆总管前壁缺损、肝内胆道和Oddis括约肌功能正常者;（5）胆道损伤后无法置入导管进行外引流时也可考虑。

　　2.3 手术要点

    　2.3.1 带蒂胆囊瓣的制作 保留胆囊血供，将胆囊底、体、颈和胆囊管游离出来，不损伤胆囊血运，在浆膜下横断结扎胆囊管，并将胆囊管、颈、体部分切除，去除胆囊内病灶，纵剖胆囊，裁割为缺损大小，根据胆囊动脉的走向及其与周围结构的关系进行胆囊瓣转位，移行至修补处无张力、平整置于缺损上，用6-0号可吸收缝线间断缝合，针距密度以注水试验不漏液为宜。

   　 2.3.2 带蒂脐静脉瓣的制作 近腹壁侧切断肝圆韧带，保留肝侧肝圆韧带及其周围血管。切断左肝叶间桥状组织，可游离出更长、更邻近肝门的胆管缺损部。根据胆管缺损部位的面积，设计保留肝圆韧带长度和脐静脉瓣的大小（将脐静脉腔隙轻轻钝性分开，并纵行剪开形成脐静脉瓣）。

　　2.3.3 胆道修复成功的关键 胆囊瓣、脐静脉瓣、拟修复的胆管血供良好，吻合口无张力，适当的T管支撑时间和无感染发生是带蒂胆囊瓣或脐静脉瓣修复胆道成功的关键。总结本组成功病例的关键在于:（1）吻合口置T型管，应做T型管加压冲洗，观察有无漏液胆汁，以防术后并发胆漏和胆汁性腹膜炎的可能。术后定期冲洗T管，以防胆泥沉积。间断服用抗生素和消炎利胆药等均有助于手术的成功。（2）手术结束时腹腔常规放置双腔引流管，减少术后膈下感染的机会，根据腹腔引流液的多少和B超检查的结果确定拔管时间。一般术后5～7天拔除腹腔引流管。（3）术后T管不宜过早拔除，一般在手术后6～12个月较为合理，并进行常规胆道逆行造影，如显示胆道通畅，患者肝功能恢复、黄疸消退，方可拔除T管。

　　【参考文献】

　　1 彭其芳.胆道再建术式选择.实用外科杂志.1990，10:273.

    　2 黄志强.用带血管蒂的粘膜瓣修复胆管狭窄.中华外科杂志，1986，24（9）:523-526.

   　 3 张长弓.带蒂胆囊瓣或空肠瓣修复肝胆管巨大缺损.中华外科杂志，1990，28（9）:530-532.

    　4 蔡景修.带蒂脐静脉瓣修复胆管缺损28例.第三军医大学学报，1997，19:39-41.

   　 5 Sandblom P，TabrizianM，RigoM，et al.Repair of common bile duct de-fects using the gallbladder or cystic duct as pedicle graft.Surg GynecolObstet，1975，140:425.

   　 6 Ikard RW.The Y anastomosis of cesar roux.Surg Gynecol Obstet，1998，169:559.

   　 7 朱辉，等.胆管缺损修补材料的生物力学特性.中华外科杂志，1994，32（5）:265.

    　8 许军.医源性胆管损伤的预防和处理.中华肝胆外科杂志，2004，10（7）:441-443.

　　作者单位:1　448000湖北荆门，荆门市第二人民医院普外科

    　　　　　2　　　　湖北荆门，荆门市三三职工医院普外科

　 （编辑:罗 彬）