轻中度高血压患者早期肾损害与脉压的关系

　　【摘要】 目的  探讨轻、中度高血压患者早期肾损害与脉压的关系。 方法  120例轻、中度高血压患者检测血、尿β 2 -MG及尿白蛋白同时计算脉压，根据有无肾损害分组检测脉压、脉压指数差异;根据脉压分组检测血、尿β 2 -MG及尿白蛋白。 结果  PP>60mmHg的高血压患者血β 2 -MG4.24±1.18mg/L，尿β 2 -MG1.17±0.88mg/L，尿白蛋白24.8±7.3mg/L;PP<60mmHg的高血压患者血β 2 -MG2.56±1.34mg/L，尿β 2 -MG0.42±0.10mg/L，尿白蛋白18.3±4.7mg/L。 结论  高血压患者随着PP的增大而出现肾损害的加重。

　　【关键词】  脉压;肾脏损伤;高血压
      
     Relationship between the early renal injury in hypertension patients and the pulse pressure

     WEN Li-Ping，JIANG Geng-ru.

　　Department of Nephrology，the Affiliated Xinhua Hospital of Shanghai Second Medical University，Shanghai200092，China

　　【Abstract】 Objective To evaluate the relationship between the early renal injury in hypertension patients and the pulse pressure.Methods To calculation the pulse pressure（PP）in120patients with mid to moderate essential hy-pertension and to detect the serumβ 2 -microglobulin and the urineβ 2 -microglobulin、albumin.Results The serumβ 2 -microglobulin（β 2 -MG）and the urineβ 2 -microglobulin、albumin in patients with whose pulse pressure is>60mmHg are higher than whose pulse pressure is<60mmHg.Conclusion The renal injury is more severe in hyper-tension patients with whose pulse pressure is higher.

　　【Key words】 pulse pressure;renal injury;hypertension

　　高血压是最常见的心血管疾病，高血压持续5～10年，即可引起肾脏小动脉硬化，管壁增厚，管腔狭窄，继而继发肾实质缺血性损害，造成良性小动脉性肾硬化症，我国1999年统计，在终末期肾衰竭腹膜透析及血液透析病人中此病分别占第二位（14.8%）及第三位（8.9%） ［1］ ，因此在治疗高血压时应积极防治高血压肾损害，高血压肾损害的早期表现为微蛋白尿。本文探索轻、中度高血压患者脉压（pulse pressure，PP）与早期肾损害的关系。
 
　　1 资料与方法

   　 1.1 病例选择 轻、中度高血压患者120例，其中男86例，女34例，平均年龄61.5±7.3岁，高血压年限6～20年，高血压诊断标准参考《1999年中国高血压治疗指南》 ［2］ ，不包括合并糖尿病、尿常规尿蛋白阳性、尿路感染（上、下尿路感染）、急慢性肾炎、肾病综合征、多囊肾及既往有急慢性肾炎、肾病综合征患者、肾功能衰竭、血BUN、Cr超过正常值高限者、临床及实验室检查明确的继发性高血压患者。

　　1.2 方法 所有患者在连续3天由同一人在上午8:00～9:00坐位用标准台式水银柱血压计测血压，患者测压前休息15min，取坐位测右上臂肱动脉血压，连续测量3次，每次间隔5min，取其平均值。收缩压（SBP）、舒张压（DBP）分别以Korotkoff第一音、第五音为记录值，共3天，并记录收缩压（SBP）、舒张压（DBP），取3天平均值，PP定义为SBP-DBP，所有患者在第3天空腹抽血测血BUN、Cr、β 2 -MG，及留晨尿检查尿常规、尿MA（尿白蛋白）、尿β 2 -MG。
    
    　1.3 统计学分析 数据以均数±标准差表示，其显著性用t检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

    　见表1，2。表1 血β 2 -MG、尿MA、尿β 2 -MG与脉压、脉压指数 （略）注:为便于统计，血、尿β 2 -MG、尿MA以超出正常值高限为界表2 脉压>60mmHg及脉压指数>0.6患者血β 2 -MG、尿MA、尿β 2 -MG （略）
   
　　3 讨论

    高血压的持续作用必将导致肾血管器质性病变，使小动脉壁增厚，管腔狭窄而导致肾脏缺血，肾缺血不但能够诱发肾实质损害（肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化），而且还能反过来作用于高血压本身，促进高血压进展 ［3］ 。因此控制血压与保护肾脏同等重要。

    高血压患者在常规肾功能检查正常情况下，部分患者已有早期肾脏损害，随着高血压分级增高及病程的延长，肾脏受损的程度也逐渐加重，随着高血压的进展，肾小动脉逐渐硬化、狭窄，使肾组织进行性缺血萎缩，肾神经破坏，导致肾小球滤过率降低，最终发生肾功能不全。高血压对肾脏的损害，早期最重要的临床特征是蛋白尿。β 2 -MG是瑞典化学家Bergard ［4］ 首先发现的低分子蛋白，由于其分子量小，可自由通过肾小球滤过，并仅由肾脏排泄和分解，而且体内产生速度恒定，不受性别、年龄和体内组织多少的影响，因此测定血、尿β 2 -MG能很好反映肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能 ［5］ ;而白蛋白也是小分子蛋白质，由肝脏合成，正常肾脏有少量白蛋白通过滤过膜进入肾小管内，绝大多数经由肾近曲小管重吸收，最终随尿排出体外极少，故尿中白蛋白增多提示肾小球滤过膜功能障碍，当肾小球疾病时，尿中白蛋白排泄量的高低与肾小球损伤程度呈正相关，特别是肾小球通透性改变时更有价值 ［6］ 。本文采用血、尿β 2 -MG和尿白蛋白的高低来评价高血压早期肾损害。收缩压与舒张压的差值即为脉压，所有影响血压的因素都可导致脉压大小的改变，从理论上讲，除外心脏瓣膜疾病，脉压的大小取决于每搏量、心室射血速率和传输血管的状态等因素，即动脉壁的弹性和脉搏压力波的反射速度等 ［7］ 。如每搏量、心室射血速率固定，脉压的增加则反映血管壁变硬及反射时间的缩短，这将导致收缩压升高、舒张压降低;相反，如每搏量、心室射血速率增加，会引起收缩压升高，但不伴舒张压的下降 ［8］ 。因此认为脉压的大小是反映大动脉硬化的一个指标，脉压越大，则血管硬度越大 ［9］ 。大动脉硬化可导致动脉粥样硬化的发生、发展，而脉压为反映大动脉硬化的指标，因此脉压的大小可预测动脉粥样硬化所导致的心脑血管疾病的发生。脉压增加使动脉壁张力增大，弹力纤维容易疲劳和断裂以及内皮细胞容易损伤，从而促进或加速动脉瘤以及动脉粥样硬化的发生、发展，同时舒张压降低使冠状动脉灌流量减少造成心肌缺血，因此，随脉压增加，中风和心脏事件的发生率明显增高 ［10］ 。大动脉顺应性减退是高血压大动脉病变的主要特征。随着血压升高，动脉管壁上压力负荷的主要承担部分由弹性纤维向非弹性胶原纤维转化，导致动脉纤维性硬化，包括管壁增厚、胶原增生和管径增大，动脉顺应性随之下降。复习文献 ［11］ 本研究取PP>60mmHg和PP≤60mmHg将所有患者分为两组，结果发现PP>60mmHg组血β 2 -MG4.24±1.18mg/L、 尿β 2 -MG1.17±0.88mg/L、尿白蛋白24.8±7.3mg/L，而PP≤60mmHg组血β 2 -MG2.56±1.34mg/L、尿β 2 -MG0.42±0.10mg/L、尿白蛋白18.3±4.7mg/L，两组比较差异有显著性（P<0.05）;由此可以看出PP越大，肾损害越严重，间接反映出PP大小与动脉硬化的程度相关。

　　总之，本研究结果提示，高血压患者随着PP的增大而出现肾损害的加重，提示临床在处理高血压时不但要控制血压，而且要降低脉压，改善、延缓大动脉硬化的发生。有研究发现血管紧张素转换酶抑制剂在降低血压的同时，可以改善大动脉的扩张性和顺应性 ［12，13］ ，而血管紧张素转换酶抑制剂对高血压肾损害的保护作用是大家所共识的，其保护肾脏的机制之一是否与PP有关将有待于临床进一步论证。

　　【参考文献】

　　1 曹国良，乔永芳.轻中度高血压患者早期肾损害血清尿酸检测意义.中国综合临床，2005，21（5）:391-393.

    2 曹国良，乔永芳，戴蓉芳.中美欧高血压指南之比较.医学与哲学，2005，26（5）:46-47.

    3 孙宁玲，徐斌.今日高血压.北京:中国医药科技出版社，2000，294-297.

    4 Berggard I，Bearn AG.Isolation and properties of a low molecular weightβ2-globulin occurring in human biological fluid.J Biol Chem，1968，243（15）:4095.

    5 梅长林，徐洪实.血、尿β2 -微球蛋白测定的临床意义及评价.中国实用内科杂志，1999，19（4）:200.

    6 盛春江.流行性出血热患者β2 -MG、ALP、RIA的临床价值.放射免疫学杂志，1994，7:293.

    7 Mitchell GF，Moye LA，Braunwald E，et al.Splhygmomanometrically de-termined pulse pressure is powerful independent predictor of reccurent events after myocardial infarction in parents with impaired left ventricu-lar function.Circulation，1997，64:4254-4260.

    8 Benetos A，Rudnichi A，Safar M，et al.Pulse pressure and cardiovascular mortality in normotensive and hypertension subjects.Hypertension，1997，30:1410-1415.

    9 Safar ME.Epidemiological aspects of pulse pressure and arterial stiff-ness.J Hypertens，1999，17（Suppl5）:37-40.

    10 Bentos A，Rudnichi A，Safar M，et al.Pulse pressure and cardiovascu-lar mortality in normotensive and hypertensive subjects.Hypertension，1998，32:560-564.

    11 Madthavan S，Ooi WL，Cohen H，et a1.Relation of pulse pressure and blood pressure reduction to the incidence of myocardial infarction.Hy-pertension，1994，23:395-401.

    12 Shimamoto H，Shimamoto Y.Lisinopril improves aortic compliance andrenalblood flow.Hypertension，1995，25:327-334.

    13 Shiffrin EL，Deng LY，Larochelle P.Effects of a beta-blocker or a converting enzyme inhibitor on sistance arteries in essential hyperten-sion.Hypertension，1994，12:83-91.

　　作者单位:200092上海，上海第二医科大学附属新华医院肾内科

    （编辑:一 坤）