点击显示 收起
大肠癌包括结肠、直肠癌肿，是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位。
中国人大肠癌与西方人比较，有三个流行病学特点 ［1］ :（1）直肠癌比结肠癌发生率高，约1.5∶1。（2）低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的75%，绝大多数癌肿可在直肠指检时触及。（3）青年人（<30岁）直肠癌比例高，约占10%～15%。
直肠癌根治性切除术后总的5年生存率在60%左右，早期直肠癌术后的5年生存率为80%～90%，同时由于消化道吻合器的应用，使许多后来需做肠造口的直肠癌病人免去了人工肛门的苦恼，提高了病人的生活质量。
1 大肠癌术式选择的基本原则 ［2，3］
（1）选择何种术式应根据病人全身情况和肿瘤局部情况进行综合考虑对能耐受经腹手术的病人，更应根据术中所见和直肠充分游离后按肿瘤远端切除3cm正常肠段的要求来决定术式，而不应只凭术前直肠指诊来决定术式。
（2）位于腹膜反折平面以上的直肠癌原则上均可做直肠前切除（Dixon手术）由于反折上直肠癌只有向上的淋巴引流，无向侧方或向下淋巴引流，故无需做扩大的侧方淋巴清扫术或腹会阴切除术。
（3）腹膜反折平面以下直肠癌在直肠充分游离至盆底，切除肿瘤及其远端3cm正常肠段后，提肛肌上残留直肠的长度是决定保肛手术方式的重要因素。对提肛肌上残留直径≥2cm者，应首选Dixon术，残留直肠在1～2cm者，可适用双吻合器进行低位吻合;残留直肠<1cm无法用双吻合器进行吻合者，可选做结肠肛管吻合术（Parrs术）或改良Bacon式结肠拉出切除术。
（4）当直肠充分游离后，发现肿瘤距提肛肌<3cm或癌肿浸润提肛肌或癌肿位于肛管内者，适宜做腹会阴切除术（Miles术）。
（5）腹膜反折下直肠癌，术中发现直肠侧韧带有浸润，但无远处转移患者全身情况良好者可做扩大的侧方淋巴清扫术，至于盆神经丛是否保留应视神经有无肿瘤浸润而定。
（6）女性腹膜反折以下直肠癌，如癌肿位于直肠前壁，且已浸润深肌层，或癌肿已侵及肠径大于1/2，适宜做后盆腔清除术，即一并切除子宫，双侧附件和阴道后壁。
（7）男性直肠前壁癌肿浸润前列腺或膀胱，但无远处转移，且患者全身情况良好者，可适宜做全盆腔清除术。
（8）对癌肿局部浸润已穿透肠壁，活动性差，经分离后虽尚能切除但对局部切除彻底性可疑，估计局部复发可能性极大，而肿瘤切除后提肛肌又尚完整无损伤病例。可适做Hirtmann术。局部以银夹作标记。术后加做辅助放疗。2年后盆腔CT扫描未见复发。且无远处转移征象病人有恢复肠道连续意愿者。可再次剖腹探查，确证无复发后重行吻合。
（9）对肿瘤局部尚能切除，但已有远处转移，如远处转移为孤立灶，则可争取一期切除原发灶与孤立灶。如远处转移为肝内多发灶，则可做姑息性原发肿瘤切除，肝动脉内埋泵，备术后化疗用。
（10）肿瘤位于腹膜反折下，并局限于黏膜或黏膜下层。低恶性、增生型，肿瘤直径<3cm者，可做经肛门或经骶直肠肿瘤局部切除术。
（11）对某些高龄、体弱，伴严重心、肺、肝、肾功能不全、无法耐受。经腹手术的低位直肠癌，如肿瘤尚局限于肠壁，其直径<3cm者，可经肛门或骶做直肠肿瘤局部切除术，手术前后加做放射治疗及化疗。
（12）如临床检查或直肠肿瘤活动度降低或固定，盆腔CT提示肿瘤已浸润至肠外邻近血管或结构而无远处转移的病例，均应先行术前放疗或插管介入区域化疗，肿瘤缩小可再行确定性手术。
（13）肿瘤局部固定，广泛浸润或冰冻盆腔，伴或不伴远处转移或腹腔广泛播散者，则仅可做横结肠造口以解除梗阻或预防梗阻。
2 低位直肠癌的治疗进展
我国直肠癌特点之一是以低位即位于肛缘7cm以内，腹膜反折以下的癌肿多见，约占直肠癌的70%～75%。
保肛手术已成为低位直肠癌的首选术式，长期以来，对癌肿手术的要求是根治和长期生存，腹会膜直肠切除作为直肠癌外科治疗的“黄金标准手术”已是众所公认 ［4］ 。自20世纪70年代起，人们逐渐重视术后的生活质量。原来直肠癌的经典手术是腹会阴切除术首先受到冲击，当人们认识到Miles提示的直肠有向上、中、下3个淋巴引流方向的理论存在某些错误，腹膜反折上直肠只有向上淋巴引流，并无向侧方和向下引流，腹膜反折下的直肠主要淋巴引流方向也是向上，同时可有向侧方淋巴引流。但无向下淋巴引流。唯有肛管的淋巴引流，既有向上、向侧方、又有向下方引流，再则，Coligher提出直肠位于骶骨凹上呈弧形，当充分游离直肠后可有3～5cm的延伸 ［5］ 。此外，大量研究证明直肠癌逆行扩散是罕见的。因此，肿瘤远端切除2cm以上正常肠管已经足够，从而推翻以往认为肿瘤远端切除必须切除5cm正常肠管的原则。
上述这些认识为低位直肠癌行保肛手术提供了理论依据和可靠性。
3 直肠癌全直肠系膜切除的探讨
迄今，手术切除仍然是治疗直肠癌的重要手段。近年大宗病例研究表明，在诸多根治术式中，全直肠系膜切除术（TME）在降低局部复发率，提高5年生存率，增加保肛率以及改善病人生活质量等方面，正在起着划时代的推动作用，已为越来越多的结直肠外科医生作为直肠癌治疗的金标准 ［5］ 。目前与TME相关术选择的主要争议及需要深入研究的问题为:常规侧方清扫和扩大根治是否有必要，肿瘤远端肠壁应切除多少为合理，远端系膜的切除长度等。
4 直肠癌术后复发再手术探讨
直肠癌根治术后局部复发率受诸多因素影响，一般在4%～51%，近年报道复发率多下降到10%以下，复发时间大多在2年以内 ［6］ 。
局部复发后再治疗包括手术、放疗、化疗等，对各种治疗的疗效各家报道不一。
外科专家们几乎一致认为直肠癌局部复发病人，只要无远处转移且病人全身情况能耐受，应首先考虑再手术，具体手术方式应根据复发部位，侵犯周围器官的程度以及病人的全身情况而定。
原行保肛术者不宜行局部切除，而为了清除侧方系膜改行Miles术是必要的。Miles术后孤立的局部复发，行局部广泛切除多可获得部分缓解，对前列腺、膀胱或子宫已经受侵的病人如病例选择合适，可施行半盆或全盆脏器切除 术。综上所述，提高直肠癌复发病人疗效的关键是密切随访。早期诊断，争取手术或以手术为主的综合治疗一部分病人能获得长期生存。
5 直肠癌根治术中盆腔自主神经保留对膀胱功能及性功能影响
直肠癌根治术后病人性功能障碍是较常见的并发症。随着对盆腔局部解剖的深入研究和临床观察，在直肠癌根治中实施全直肠系膜切除术（TME），可以完全或部分保留盆腔自主神经，以降低病人术后排尿和性功能障碍的发生率，改善病人术后的生存质量 ［6］ 。盆腔自主神经保护（PANP），术式可以分为4个类型，Ⅰ型即完全保留盆腔自主神经，Ⅱ型即半保留神经，Ⅲ型即部分保留神经，Ⅳ型即完全切除神经。
直肠癌手术中需要保护的神经及部分分别为:（1）肠系膜下动脉根部及腹主动脉前的肠系膜下动脉神经丛和腹主动脉丛。（2）骶前的腹下神经丛和两侧的腹下神经。（3）腹膜反折下直肠壶腹两则的盆丛。（4）骶2～4发出的盆内脏神经。（5）直肠前方精囊和前列腺包膜附近的盆丛传出神经分支。
骶前和精囊部位是盆腔神经最易损伤的部位，其原因是TME实施前的传统直肠癌根治术中，直肠前后壁游离靠手法钝性分离动作粗暴而且盲目极易造成盆腔自主神经的损伤和引起骶前静脉破裂大出血。TME强调在直视下锐性分离，对于保护盆腔自主神经丛有重要意义。
【参考文献】
1 吴在德，郑树.外科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2002，576-581.
2 吕新生，韩明.胃肠道外科.长沙:湖南科学技术出版社，1998，767-789.
3 吴孟超，仲剑平.外科学新理论与新技术.上海:上海科学技术出版社，2000，542-543.
4 何三光，夏志平，田利国.中国外科专家经验文集.沈阳:沈阳出版社，2000，617-665.
5 郁宝铭.低位直肠癌的诊治进展.中国实用外科杂志，2002，22（1）:34.
6 赵阳，曹浩明.直肠癌术后复发再治疗的探讨.中国实用外科杂志，2002，22（10）:618.
作者单位:116100辽宁大连，大连市金州区第一人民医院普外科
（编辑:罗 彬）