腹腔镜食管裂孔疝修补术4例

    【摘要】  目的  探讨腹腔镜食管裂孔疝修补的手术方法。方法  对4例诊断明确的食管裂孔疝病人行腹腔镜修补，其中1例病人应用补片，1例病人行胃底膈肌固定术，2例病人加做胃底折叠术。结果  术后病人症状均消失，生活质量提高。1例加做胃底折叠术的病人术后出现食管下段黏膜水肿，经过一段时间对症治疗后恢复。结论  经腹腔镜食管裂孔疝修补术创伤小、恢复快，可根据不同情况选择不同的修补方法。

　　【关键词】  腹腔镜；食管裂孔疝；胃底折叠术

    腹腔镜食管裂孔疝修补和胃底折叠术在治疗食管裂孔疝中已得到越来越广泛的应用，在美国等已是腹腔镜胆囊切除术以外较常做的腹腔镜手术［1］。我院2年来对4例食管裂孔疝病人行腹腔镜手术，效果满意，介绍如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组4例病人，男1例，女3例；年龄50～73岁，平均61.5岁。4例病人均为肥胖病人，其中3例女性病人为矮胖身材，均有胸骨后烧灼痛、反酸、纳差等临床表现，需服用抗酸制剂缓解症状。其中1例重度贫血，血红蛋白降至40g/L，表现为缺铁性贫血。X线钡餐检查示2例病人部分胃体进入纵隔，2例病人几乎全胃进入纵隔并有部分胃壁呈折叠状，均诊断为食管裂孔疝。

　　1.2  手术方法

　　1.2.1  术前准备  贫血病人纠正贫血，予以输血。应用右旋糖酐铁，使血红蛋白升至100g/L以上，纠正营养不良状态，术前肠道准备，插胃管、尿管，选择全身麻醉。

　　1.2.2  手术过程  病人取改良截石位，头胸部抬高20～30°，主刀医生站于病人两腿之间。应用5个5～10mm套管，第1个10mm套管位于脐右上方，置于腹腔镜，第2个10mm套管位于脐左上方，为主操作孔，可置于分离钳和超声刀等，第3个套管位于左上腹，可放入10mm折抓钳，2个5mm套管分别置于剑突下偏右侧和右锁骨中线肋缘下，分别用于牵拉肝左叶和辅助操作孔。

　　建立气腹后，常规腹腔镜检查，经剑突下套管牵拉上挑肝左外叶，显露食管裂孔。另一助手用无损伤抓钳抓持胃体部向左下方牵拉，显示食管裂孔的环状缺损，主刀交替下拉胃底，将疝入的胃底及胃体牵出还原至腹腔。首先用超声刀将小网膜上部切断至贲门处，显露右膈肌角，然后在贲门后方环形切断疝囊颈部，至左膈肌角，环形切除疝囊，向下牵拉胃底部，显露食管腹腔段。4例病人均首先将左右膈肌角在食管后缝合2～6针，将膈肌裂孔关闭，注意缝合松紧适度。修补完毕后，其中1例病人将胃底与膈肌缝合固定，防止疝复发。1例病人应用聚丙烯网片，缝合固定于膈肌裂孔周围，注意网片边缘至少要超过疝环边缘2cm。2例病人加做胃底折叠术：应用超声刀游离胃短血管及脾胃韧带，将胃底部充分游离后，用两把无损伤抓钳夹持胃底大弯侧边缘胃壁组织，经食管后方将胃底大弯侧部分胃壁拉至食管右侧，将部分食管下段包绕并缝合2～3针，固定于食管下段前壁，注意缝合不可过紧，能通过10mm的剥离钳即可。

　　2  结果

　　4例病人均恢复良好，临床症状消失。1例行胃底折叠术病人术后出现轻度吞咽困难，X线检查示食管下段轻度狭窄，经观察一段时间后复查X线见钡剂通过良好，无狭窄。术后的一过性狭窄可能为食管黏膜水肿引起。

　　3  讨论

　　食管裂孔疝临床表现不典型，易误诊。但结合胃镜及X线钡餐透视则易诊断。主要症状有烧心、胸痛、反胃、吞咽困难、贫血等，女性病人占多数，一般以老年矮胖妇女多发。

　　治疗上单纯的抗酸药和胃动力药只能起到暂时的缓解，只有外科手术才能纠正扩大的膈肌裂孔，防止反流，达到标本兼治的目的。近年来随着腹腔镜手术的不断发展，腹腔镜食管裂孔疝修补术逐渐代替传统的开腹手术，具有创伤小、恢复快、效果满意等优点，越来越被外科医生和病人青睐。

　　腹腔镜食管裂孔疝修补术仍需遵循经腹手术的原则：即胃还纳复位，切除多余疝囊，有效闭合食管裂孔，充分的胃固定或胃底折叠术等原则［2］。

　　胃底折叠术(Nissen手术)是经典的抗反流的食管裂孔疝手术，此手术远近期效果好，但有时易致食管狭窄，导致术后吞咽困难。手术缝合食管裂孔要松紧适度，胃底折叠时胃与食管间隙要能通过一10mm无损伤钳，可防止术后食管下段被裹太紧而狭窄。食管裂孔较大时，双侧膈肌脚距离较宽，有时勉强缝合可致张力较大，这时可在缝合膈肌脚以后，加用补片修补，可起到防止复发的目的。本组有1例病人几乎整个胃都疝入到纵隔内，在将胃复位后发现膈肌脚较宽，缝合后张力大，即应用聚丙烯补片在膈肌裂孔周围修补，效果好，术后不再反酸及复发。即往应用补片易致食管胃壁溃烂，我们应用美国强生公司生产的聚丙烯补片可避免发生这种情况，因为此补片组织相容性好，呈网状，纤维组织可穿透网眼向双侧生长，最后在双侧覆盖网片，即起到加固作用，又不会直接接触胃及食管壁。胃底膈肌固定适应于疝囊较小，无反酸症状或反酸较轻的病人。在将膈肌脚缝合后，将胃底部胃壁与左侧膈肌缝合固定。有一例病人行此术式，效果满意。但此术式的确切效果尚待进一步观察，在条件允许的情况下，仍然以胃底折叠术或网片修补术为宜。

　　【参考文献】

　　1  王跃东.腹腔镜食管裂孔疝修补术和胃底折叠术.腹腔镜外科杂志，2002，3(7)：2-3.

　　2  刘峥嵘，董齐，张凡，等.经腹修补嵌顿性食管裂孔疝5例体会.中国实用外科杂志，2003，7(23)：421-423.

　　作者单位：1 261021 山东潍坊，解放军第89医院普外中心

　　　　　　　2 上海，上海第二军医大学附属长征医院

　　(编辑：黄  杰)