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【摘要】 目的 研讨与总结小肠逆行钡气灌肠双重造影对小肠和阑尾病变的诊断价值。方法 对315例小肠疾病患者，首先做彻底清洁肠道准备，在松弛药效应的同时，从肛管灌注钡气，使钡气通过回盲瓣到达小肠使之充盈显影。结果 空肠癌6例，肠结核12例，Crohn病5例，溃疡性小肠炎45例，肠梗阻20例中成人回-回套5例，儿童回-结套5例，老年人阑尾周围脓肿并肠梗阻3例，其中2例误诊为癌，1例误诊为平滑肌瘤，慢性阑尾炎83例，肠粘连牵拉症11例，肠虫症8例，腹股沟嵌顿疝1例等。87例经手术病理证实，101例经药物治疗，10例失访，117例正常。结论 小肠逆行钡气灌肠双重造影可使回肠末端至空肠近端(L１～２上缘)充盈显影，由于低张双重造影肠管舒张柔软，黏膜结构清晰，更易显示小病变，本组315例年龄范围4～７８岁，检出阳性率62%，无1例事故及并发症发生，是一种简单安全、颇有价值的检查方法。
【关键词】 小肠病；慢性阑尾炎；肠梗阻；小肠钡气逆行灌肠双重造影
于1995年5月住院病例2例，多次黑便，严重贫血，发作时晕倒，临床诊断下消化道出血，经院内外多次钡餐、纤维结肠镜、CT等多种检查，均未见异常。与省内外多家医院联系拟做经胃插管小肠双对比造影，而未能接受此项检查，情急之下，于是经过科学的分析与充分准备，决定对此二病人施行小肠逆行双重造影，结果小肠显影满意，病情得以明确诊断，前者为溃疡性小肠炎(图1)，后者为距屈氏韧带50cm处腺癌(图2)，术后两病人痊愈。由此开始，便对小肠逆行双重造影开展了深入的研究，并于1996年4月曾作12例初步小结［１］，以后在诊断上加以广泛应用，至2005年共累计施行315例。在10年来的工作实践中不断摸索、总结与改进，得以充实提高。
图1 溃疡型小肠炎（略）
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例中，男189例，女126例，年龄4～７８岁，主要症状：腹痛腹胀，少数病人大便潜血。
1.2 方法 检查方法以前曾有叙述［１］，仅有下列几点新的补充。
1.2.1 松弛药山莨菪碱的运用
青壮年肌注山莨菪碱(654-2)20mg,6～７min后再静脉注射10mg；老年人肌注20mg;儿童肌注10mg。
1.2.2 灌钡与注气
经肛管灌注钡液，在电视下观察，见钡剂通过肝曲肠段时，即停止灌肠，若钡剂胀满升结肠时，可将灌肠筒放低，让钡剂外流。患者右侧贴近台面向后倾斜40～50°，边注气边升高床面头高足低，在床面逐渐升高60～７０°时缓慢挤压气囊若干次，可见钡气通过回盲瓣进入回肠，此时患者转向左侧位，再注气4～６次，当见到肝曲及横结肠内充满气体时，放下床面呈水平位注气，并使身体仰卧位向左右摆动和翻滚体位若干次，随后，再以左前斜位升高头侧床面使身体向左右摆动若干次，促使左上方空肠充盈。在电视下密切观察连续注气，充分显示各段肠管，发现异常征象或肠管充气扩张适中，钡气涂布均匀形成良好对比影像时立即摄片，若病变周围重叠时，则结合各种体位及局部压迫，以形成局部双对比相，更能显示X线病理特征。
2 主要X线表现与结果
小肠双重造影所见：45例小肠炎性溃疡，主要位于回肠及空肠中段，肠管呈锯齿状改变，部分病人于狭窄近端肠腔扩张(图1)；6例空肠上中段腺癌，表现为肠管不规则缺损破坏，浸润狭窄(图2)，其中1例伴假憩室；5例回肠Crpjm病，黏膜皱襞粗糙及数个豆点状“铺路石”征：20例肠梗阻，黏膜皱襞呈环形或半环形改变，钡头停滞，近端扩张，其中10例为肠套叠，成人5例位于回肠末端及回肠中段，由于肠粘连扭转至升结肠右外方，呈巨大菠萝状外形皱襞(图3)及典型环形杯口征(图4)，为回-回套，儿童5例位于升结肠内，似溶洞口状缺损，为回-结套叠，其中3例脱套复原，3例为阑尾周围脓肿引起梗阻，表现为外压性肠管移位(图5)；12例为肠结核，其中11例表现为回盲部纤维收缩、狭窄、毛糙，回盲瓣缩拢移位，另有1例表现为空肠中段环行狭窄及斑点状龛影溃疡(图6)；83例慢性阑尾炎，表现为盲端状粗大(26例)，阑尾分节状，粗细不一致，内有数个或单个粪石征(24例)，阑尾呈鼠尾样狭窄僵直(25例)，阑尾不显影8例；11小肠局部粘连牵拉征；8例蚯蚓状肠虫征；1例为右腹股沟内小肠下垂聚集为嵌顿疝。
图2 距Theitz韧带50cm处空肠癌（略）
图3 回-回肠套叠回肠向升结肠右侧扭转，造影剂进入套入部显影，呈巨大菠萝状外形皱襞（略）
图4 回肠嗜酸性小肠炎伴肠壁坏死（略）
图5 阑尾周围巨大脓肿致肠梗阻（略）
图6 病理证实空肠结核（略）
3 典型病例
例1：女，44岁。右下腹疼痛数年，反复黑大便(++++)，曾多次做钡餐、胃、小肠、结肠内窥镜及CT检查，均为阴性，经小肠行造影发现回肠段狭窄约12cm，管壁轮廓呈锯齿状，于狭窄近端肠腔扩张(图1)。诊断为Crohn病，手术所见，距回盲部40cm处，回肠扩张15cm附近肠管狭窄及轻度扭转，肠腔内积血。病理诊断为溃疡型小肠炎伴出血。
例2：男，67岁。3个月前开始畏寒发热、腹痛、腹胀，伴恶心、呕吐，呕吐物为咖啡样物。于2004年3月入院，以往常有腹痛，以脐周隐痛为主，既往史无过敏和支气管哮喘，体检无特殊。实验室：RBC 4.0×１０１２/L，WBC 10.2×１０９／Ｌ，嗜酸细胞3%。B超检查：肠梗阻可能，腹腔少量积液。X线检查：腹部平片左上腹及左下部分小肠有多个气液平面。小肠逆行双重造影示回肠有一典型环形杯口状透明区于杯口内有缩窄的肠黏膜聚集并涂布少量钡斑，诊断为回肠-空肠套叠多系炎症(图4)。手术所见：距回盲瓣60～７０cm处，发现肠套叠段约8cm×１２cm，局部肠壁增厚，有3cm×４cm×３cm肠黏膜皱襞缩窄突入近端肠腔内，形成大山口状的梗阻，其周围水肿，术中诊断为肿瘤新生物、回-回肠套叠。病理诊断为回肠嗜酸性肠炎伴肠壁坏死。
例3：男，29岁。腹痛，不全性肠梗阻，3个月前无明显透因右上腹疼痛，恶心呕吐，腹泻，时有阵发性疼痛，外院钡餐、纤维胃镜等多项检查均无异常，B超检查：胆道蛔虫症。X线检查：小肠逆行双重造影见回肠中段黏膜皱襞粗糙、紊乱，涂布不均匀，呈大小不等充缺透明区，管壁收缩与舒张较差，呈管状狭窄约12cm长度(图7)，诊断为回肠小肠炎伴不全性梗阻。手术所见，距回肠末端40～５０cm处，回肠黏膜粗糙紊乱，示数个大小不等透明影，管腔狭窄12cm长度肿胀，实质性变硬，黏膜增生肥厚，伴数个大小不等隆起样结节，肠管轻度狭窄约12cm长度，行该段肠切除，肠吻合术。病理诊断为回肠多发性炎性纤维样息肉图7 回肠多发性纤维样息肉（略）
4 讨论
4.1 方法安全，效果满意
众所周知，小肠细长且互为重叠而影响病变的显示，常出现误诊漏诊，而且目前尚缺乏小肠内窥镜检查。早在1929年Pesgura［２］采用十二指肠导管注钡法检查小肠造影。1974年Sellink［３］明确插管法小肠钡剂灌肠造影的优点，但因当时客观条件限制，此项工作未得以进展。20世纪80年代国内张氏等［４～６］将导管送到十二指肠屈氏韧带附近注钡气双对比造影和插管技术的改进对小肠气钡造影获得很大进展和满意效果。但近年有人［７］报告认为此种方法操作复杂难免有些不适感，尤其老年人不能忍受。另有报告［８］经回盲瓣逆行造影，可用于回肠末端部位病变的诊断。笔者是在传统钡剂灌肠基础上边缓慢的注气边升高头侧床面60～70°，做深呼吸，摆动身体待升结肠充满气钡及少量气钡进入回肠时使左侧位贴台面右侧向上，这样可见气体在钡影之上面，以气压钡很快直达空肠近端显影(图8、9)，本组有6例空肠癌患者手术前经小肠逆行双重造影得以明确诊断。由此不难看出，此种方法简单易行而又有其独特的诊断价值。
图8 正常小肠双重造影黏膜像，显示黏膜结构清晰（略）
图9 正常小肠造影充盈像，造影剂充达(L1、2)左上方水平（略）
4.2 有关肠道清洁问题
实践经验证明，尽管病人在检查前一天服缓泻剂和大量饮水，往往还不能彻底清洁结肠，检查前需做电视透视。若结肠准备不充分，则粪便残渣可随灌钡的压力推进到回盲部聚集结块，妨碍钡气进入回盲瓣阻碍回肠显影，即使升高头侧台面和增大注气压力，使少量钡剂及残渣混合进入回肠而显影，但会影响双对比造影质量。为了克服这些不利因素，除口服缓泻剂外，施行清洁灌肠可收到良好的效果，但文献报告［４］不主张清洁灌肠法，因灌肠液常可通过回盲瓣逆流进入并滞留于回肠，为了避免此种情况的发生，是由放射科医生亲自给病人做清洁灌肠，在清洁灌肠时，当病人感到右下腹发热时即停止灌注，此时再翻滚身体若干次，然后需等1～２h让患者将肠道排干净。这样钡气能顺利通过回盲瓣逆流进入回肠直至空肠显影。
4.3 钡气灌肠重要环节
为了克服钡气经回盲瓣逆行流入回肠显影的困难，需正确掌握其生理解剖特点和各个环节的操作步骤。
4.3.1 松弛剂的应用。利用低张药物使回盲瓣口松弛，气钡易进入小肠是关键，根据多年使用经验，青壮年病人因回盲瓣结构密质，所需药物剂量必须加大，以654-2 30mg肌注及静脉注射，分两次注药；老年人因其回盲瓣结构松弛，用654-2 20mg肌注即可；儿童回盲瓣尚未发育完全，用654-2 10mg。以外，因低张药物最佳有效时间在注药后15～２５min,故须在10～２５min将钡液灌入近端结肠充盈。对前列腺肥大、心脏病、肾病老年患者，不宜注射松弛剂，采用上述体位及注气加压的操作方法亦同样能使钡气通过回盲瓣达小肠充盈显影，可达到诊断要求。
4.3.2 注气加压是使回盲瓣开放充盈小肠的关键。笔者体会注气时必须采用头高位60～70°，在这样的位置上注气若干次是适合注气的压力将钡液抵达近端结肠加上在低张药物作用的同时迫使回盲瓣的开放，便于钡气进入小肠；从而使小肠钡气充盈扩张又形成双重造影。故在造影过程中始终以气推动结肠内的钡剂通过低张状态的回盲瓣，进入回肠及空肠近端，注气不能过快，应缓慢、少量、多次注入，这样有利于气体的疏散，而不会因气体过于集中，肠曲膨胀致使病人疼痛。
4.3.3 钡气的充盈调节。在电视透视下观察，见钡气通过回盲瓣进入盘绕的回肠时左侧贴台面，右侧向上使回盲瓣开口位于下方，注气若干次，见升结肠充满气钡，呈现气在钡影之上，即达到以气压钡顺利进入小肠，气体抵达肝曲时，使右侧靠台面，做深吸气及摇动身体。随后，在水平位做呼吸及身体向左右摆动并翻滚体位3～5圈，使气钡与肠黏膜涂布均匀，再取左前斜位及升高头侧床面30～４０度进行1～２min注气与翻滚体位。有利于钡气进入左上方空肠显影。
4.4 评价 本组315例钡气逆行双重造影，效果良好211例，钡气从回肠充盈至(L2上缘)空肠近端；中等64例，从回肠充盈至(L3)空肠远端；较差40例，从回肠末端充盈至与空肠交界处。因此其效果是显而易见的。由于低张双重造影正常肠管充分舒张，管壁钡气涂布均匀，钡柱连续，轮廓线光整，黏膜细微结构清晰，更易区别正常与异常的X线表现，而钡餐造影就因缺乏上述显示影像而易导致漏诊误诊。此外，从资料中不难看出，这种方法除检查小肠外，还可观察结肠，特别对慢性阑尾显影率为70%或25%。尤其慢性阑尾炎临床症状不具有特异性，本组病例约2/3病例疼痛部位不明确，临床诊断较困难，本文介绍方法，可使显影率90%以上，高于文献报道。笔者认为由于使用低张药使阑尾口松弛，检查前肠道清洁准备充分和头高位注气加压，则钡气易进入阑尾内，从而可见气钡双对比相，这样更易显示慢性阑尾炎X线病理特征(图10)，无疑为一种可靠的检查方法。此法还适合疑为肠梗阻检查，因造影剂逆行
图10 手术证实变异性后位慢性阑尾炎（略）
其远端达肝曲上缘，长度13cm，双对比相示粪示征，僵直进入梗阻区，不仅显示其病理特征，还可了解梗阻的程度，制定治疗方案，而且造影剂可随肠蠕动排出，不会加重梗阻。它的限度有以下几点：(1)肠道清洁准备不充分，则回盲瓣受残渣阻滞；(2)回盲部的炎性缩窄；(3)乙状结肠过长盘绕，则注气压力不足。这些均会阻碍钡气逆流影响对小肠近端的充盈，以及灌注气钡多少不易控制，尤其是treitz韧带附近更不易进入造影剂。因此，需结合临床对上段空肠做口服钡气低张造影配合诊断。
【参考文献】
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8 刘赓年，谢霞.消化系影像诊断学.上海：上海科技出版社，1992，130-131.
9 上海第一医学院.X线诊断学.上海：上海科技出版社，1978，1098-1095.
作者单位： 621701 四川江油，攀钢集团长城特殊钢公司总医院
(编辑：齐 永)