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深静脉血栓形成最严重的并发症是肺梗死，而肺梗死的栓子95%来自下肢深静脉及盆腔静脉血栓的脱落。下腔静脉滤器置放术的成功开展已成为预防肺栓塞发生的有效途径。随着此项手术的广泛开展，其相关并发症也为越来越多的学者重视［1～2］。我院自2000年6月开展此项手术以来，共行25例，相关手术指征及并发症总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2000年6月～2005年3月，行下腔静脉滤器置放术25例，其中男16例，女9例，年龄18～71岁，平均43.3岁。发病部位：深静脉血栓形成右侧8例，左侧15例，双侧2例。病程3～10天，术前均经彩色多普勒超声证实下肢DVT。
1.2 方法
1.2.1 术前
行彩色多普勒超声检查骼股静脉和下腔静脉内血栓形成情况，以确定滤器植入通路。此外，血管内介入治疗术前常规准备，如碘过敏试验、凝血功能等。
1.2.2 术中
经健侧股静脉穿刺22例，经右侧颈内静脉穿刺3例，行下腔静脉造影明确下腔静脉内有无血栓、下腔静脉直径及肾静脉开口位置，于远侧肾静脉开口以远植入滤器。本组应用的VCF包括：Simon-Nitinol滤器、Bird nest 滤器、Titanium Greenfield 滤器。
1.2.3 术后
急性期患者，止血带结扎踝关节及膝关节上方，经患侧足背静脉静推尿激酶溶栓治疗，同时予肝素抗凝1周后再改用华法令抗凝6～12个月。血液高凝状态的患者终身抗凝。以凝血酶原时间、凝血酶原活动度以及国际标准化比值作为监测指标。随访以彩色多普勒超声和X线腹部平片为主，疑PE发生者行肺通气和血流灌注扫描。
2 结果
本组25例VCF均成功植入。术中碘过敏反应1例，予抗过敏对症治疗后好转；穿刺处皮下血肿1例；VCF倾斜3例，均为Simon- Nitinol滤器，倾斜角度均小于15°。随访1～35个月，其中术后1个月22例(随访率88%)、6个月18例(随访率72%)、12个月13例(随访率52%)、24～35个月10例(随访率40%) 。VCF放置处下腔静脉血栓形成3例，其中出现在术后6个月2例、12个月1例；术后１个月VCF倾斜1例，亦为Simon- Nitinol滤器。
3 讨论
3.1 下腔静脉滤器植入的手术指征
按照Greenfield所介绍的标准,目前普遍认同的下腔静脉滤器植入的手术指征为:深静脉血栓形成或肺梗死抗凝治疗有禁忌者;尽管施以足量抗凝药物仍然出现肺梗死再发者;深静脉血栓形成或肺梗死抗凝治疗过程中因出血并发症需终止者;其他的下腔静脉阻断手术失败,肺梗死再发者。本组手术指征掌握较为严格,同期我院下肢深静脉血栓形成病例为336例,植入VCF25例,占总例数7.4%。
3.1.1 严重肢体创伤［3,4］,特别是挤压伤时,因为血管内膜损伤、血液高凝状态、制动等,约32%～58%可能导致静脉血栓栓塞症。在这种情况下,抗凝当属禁忌,因此不少学者建议创伤发生后48h内植入下腔静脉滤器,本组有3例即为此种情况。
3.1.2 恶性肿瘤［5］是深静脉血栓形成和肺梗死的高危因素,已是不争的事实。这类病人,特别是肿瘤3期或4期病人,常需预防性植入下腔静脉滤器,本组4例。
3.1.3 妊娠［6］合并深静脉血栓或肺梗死进行抗凝治疗时,华法令可经胎盘进入胎儿体内,引起胎儿畸形;
使用肝素虽不会发生胎儿遗传学问题,但长期应用肝素,易导致分娩时大出血,或引起脱发、骨质疏松、神经系统并发症等。现多主张预防性使用下腔静脉滤器，本组1例。
3.1.4 右侧股静脉血栓形成时，因右侧髂静脉解剖上的原因导致更易造成肺梗死，本组有8例。
3.1.5 肢深静脉血栓形成的病人外科手术取栓时，为预防肺梗死行下腔静脉滤器植入，本组9例。
3.2 下腔静脉滤器植入的并发症
3.2.1 术中并发症 (1)血管内介入治疗相关并发症 如碘过敏反应、出血、血管损伤、血栓脱落致肺栓塞等。本组病例发生碘过敏反应1例，所用对比剂为泛影葡胺，术前碘过敏试验阴性，此类并发症除严格术前碘过敏试验，尽量选用非离子性造影剂外，别无预防良策。血管损伤多与粗暴操作、血管解剖因素有关。轻柔操作，严格执行操作规程，仔细观察血管造影可有效避免此类并发症。本组病例无此类并发症发生。此外，血栓脱落为非常危险的并发症，常可导致致死性肺栓塞的发生。预防及避免此类并发症，术前较高水平的彩色多普勒超声检查尤为重要，有经验的超声诊断医师多可清楚地探出下腔静脉、股动脉内的血栓情况及髂股静脉内的血栓情况。根据血栓的有无及准确位置选择合适的置放通路是有效避免此类并发症的关键。此外，术中造影导管逐步注入对比剂观察静脉内情况，逐步进管亦是观察血栓情况的可靠方法。(2)滤器置放并发症。滤器置放位置错误是此技术刚开展时及缺乏经验医师手术易发生的并发症。为减少或避免此类并发症，术前应常规行下腔静脉造影和选择性肾静脉造影，以便了解下腔静脉和肾静脉的解剖学信息，精确定位和植入下腔静脉滤器。本组病例发现左肾静脉开口低于右肾静脉1例，幸而行下腔静脉造影发现。滤器倾斜为常见并发症，本组病例共发生3例。此外，滤器未能打开或打开不全亦是可能并发症之一，滤器张开不全的直接后果是捕捉血栓的功能降低，滤器移位的概率增加。一旦发生这类并发症，应使用血管介入技术使之张开完全，或在近侧另植入腔静脉滤器。不同类型的VCF国外报道发生率为2%～10%［7,8］，VCF打开不全多见于以爪钩作为固定装置的Greenfield滤器等，双伞滤器较少出现此类情况。
3.2.2 术后并发症
(1)穿刺部位血肿是最常见的并发症，但多不需要外科手术清除，也不需要输血。随着滤器导入系统的改进、操作技术的不断完善，这类并发症明显减少。
(2)静脉血栓形成：下腔静脉血栓形成可来自远端血栓的蔓延、下腔静脉滤器捕捉的血栓或者下腔静脉滤器本身作为人体内异物诱发，终致累及整个下腔静脉管腔，造成下腔静脉闭塞。术后严格的抗凝和抬高手术侧肢体，可以有效地预防此类并发症的发生。
(3)移位、脱落：滤器移位包括头侧和足侧移位，头侧移位可能影响肾静脉回流。头、尾两侧均有钩形结构的Trap Fase等滤器可以防止移位。根据下腔静脉的直径选择合适直径的滤器也是防止移位的关键。
(4)发生肺栓塞主要原因有以下几点：①微小血栓成为漏网之鱼，通过VCF导致PE。多数VCF对大血栓(6mm×20mm)的拦截率近乎100%。②VCF施放不当。有报道认为单伞的VCF纵轴与下腔静脉纵轴夹角＞15°会明显影响VCF拦截血栓的效果，多见于Greenfield滤器。此类滤器只能从右侧股静脉和右颈内静脉放置，因左股静脉与下腔静脉成角，经左侧放置易出现倾斜。此外带固定爪钩的VCF置放时爪钩深入腰静脉，也可以导致倾斜。③血栓通过侧支循环栓塞肺动脉。④下腔静脉内血栓形成部位高于VCF的顶端，血栓脱落造成PE，血栓形成的原因多为血液的高凝状态以及未能很好的抗凝所致。本组病例1例术后发生PE的患者即为未能坚持服药抗凝治疗所致。使用拦截能力较高的双伞型VCF以及根据下腔静脉直径选择适当的VCF，避免植入直径较小的滤器，此外，尽量将滤器的近心端接近肾静脉开口水平可减少或避免此类并发症的发生。
(5)下腔静脉穿孔：腔静脉滤器支撑脚将下腔静脉壁穿通罕见，多在CT随访时发现。对不穿透静脉壁者，常无临床表现。个别病人因穿通引起后腹膜血肿，而导致严重的后腰背疼痛；也可因滤器的支撑脚将腰动脉撕裂引起致命性大出血。如果穿透肠壁可引起下腔静脉肠瘘。VCF穿透静脉壁3mm以上可以诊断下腔静脉穿孔，CT检查可明确诊断，见于以爪钩作为固定装置的Greenfield滤器等，以直形支柱固定者，穿孔率为0 。
综上所述，笔者认为：(1)严格掌握手术指征，熟知各种类型VCF的结构及了解可能出现的并发症，从而合理的选择VCF，以避免或减少一些并发症的出现。如以直形支柱固定者无VCF倾斜和穿孔出现，而VCF头、尾侧有固定钩者可以良好地防止移位，但有可能出现下腔静脉穿孔。输送鞘管的直径细者，对静脉损伤小，放置VCF静脉通路血栓形成的发生率低，双伞型VCF的拦截血栓效果较佳;不同的VCF其可以放置的下腔静脉直径有所不同。(2)术后规律、足量的抗凝治疗十分必要。可治疗下肢DVT，同时预防复发，防止血栓脱落，降低术后PE的发病率，减少因滤器拦截血栓后继发下腔静脉血栓形成的发病率，还可有效预防下腔静脉血栓形成和穿刺静脉通路血栓形成。用华法令抗凝，控制1NR 2. 0～3. 0。
总之，滤器置入可以有效地预防致命性PE的发生，安全可行，严格掌握手术适应证、术中仔细操作以及术后严格的抗凝治疗可避免或减少并发症的发生。
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作者单位： 221009 江苏徐州，徐州市第四人民医院普外科
(收稿日期：2005-09-06)
(编辑：邓 锋)