点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨永久性下腔静脉置入术预防致命性肺栓塞的有效性、安全性和手术指征，以及相关并发症出现的原因和预防措施。方法 1999年12月～2005年6月，经颈内静脉或股总静脉放置永久性下腔静脉滤器89例，术前均经彩色超声确诊下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis,DVT)。术中常规行下腔静脉造影，确定下腔静脉和释放途经静脉无血栓形成，将滤器放置于平肾静脉开口之下的下腔静脉。结果 本组病例均获成功。术后1～70个月随访，无有症状的肺栓塞发生者，术后下腔静脉血栓形成2例；滤器倾斜5例，倾斜角度小于15°。无其他相关并发症。结论 永久性下腔静脉滤器置入术可以有效地预防致命性肺栓塞。严格掌握下腔静脉滤器（inferior vena cava filter,VCF)的指征是重要的。术前行彩超和术中下腔静脉造影，了解下腔静脉和滤器放置通路的情况；术中操作要点的实施，以及术后严格的抗凝治疗，是确保放置成功、有效预防肺动脉栓塞（pulmonary embolism,PE）、避免或降低并发症出现的关键。
【关键词】 肺栓塞；腔静脉滤器；抗凝
89 cases of permanent inferior vena cava filters placement for prevention of fatal pulmonary embolism
CHEN Zhong,WU Qing-hua,KOU Lei,et al.
Department of Vascular Surgery,Beijing Anzhen Hospital,Beijing 100029,China
【Abstract】 Objective To assess the efficiency safety and indications of permanent inferior vena cava filters placement for prophylaxis against pulmonary embolism and analyse the complications of permanent inferior vena cava filters placement then how to prevent it.Methods From Dec 1999 to Jun 2005,89 cases were treated with permanent inferior vena cava filters,by way of the internal jugular vein and the common femoral vein.All patients had DVT confirmed by Doppler ultrasound.Cavography were performed routinely before inserting the VCF to confirm no thrombosis in IVC and access veins.The insertion site for filters is the subrenal vena cava.Results Technical successes were achieved in all cases and a clinical success of 100% that no case of symptomatic PE occurred during 1～70 months follow-up.There were 2 cases of IVC thrombosis at the site of insertion and 5 cases of filter tilting less than 15.There were no events of other complications.Conclusion Permanent IVC filter placement is an effective and safe method for preventing fatal PE due to DVT.The filter placement indications should be strict.Imaging of the vena cava and access vein by venous ultrasound and cavography,strict anticoagulation therapy after VCF insertion are key to VCF placement,provide protection from recurrent life-threatening PE and reduce complications.
【Key words】 pulmonary embolism;vena cava filters;anticoagulants
肺动脉栓塞（pulmonary embolism,PE)的发病率高、致死率高，还可以导致慢性肺动脉高压，严重影响患者的生活质量。下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis,DVT)形成是导致肺动脉栓塞的最主要原因，60%～70%的DVT合并发生PE；同时90%～95%肺动脉栓子来源于DVT［1］。因此有学者认为PE和DVT是同一疾病的不同阶段。由于PE的高发病率、高病死率、致残率与DVT的高度相关性，如何预防PE被许多学者重视。目前抗凝治疗被认为是治疗DVT和预防PE的有效方法；但是对有抗凝禁忌、抗凝治疗期间出现严重并发症的抗凝失败者，下腔静脉滤器（inferior vena cava filter,VCF)是唯一有效的预防致命性PE的方法。
VCF预防致命性PE疗效确切、创伤小、操作简单，但是VCF术后仍有比较高的并发症的发生率［2］，因此对于VCF放置的指征以及如何降低并发症的发生率需要进一步探讨。我科自1999年12月～2005年6月，行下腔静脉滤器置入术89例，并发症发生率较低，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 89例患者，男62例，女27例。年龄24～77岁，平均60.2岁。术前均经彩超检查确诊下肢DVT，发病部位：右下肢40例、左下肢36例、双下肢13例，病程1天～5年（有1例DVT病程5年的患者，复发PE 1周余）。急性DVT 56例；病程超过3周的33例，术前均确诊有PE且病程均小于2周。本组病例放置VCF时间均在DVT和（或）PE发病2周内。本组术前有PE 65例，经肺通气和血流灌注扫描或CT检查确诊。合并肺动脉高压13例，恶性肿瘤8例，骨盆骨折3例，下肢长骨骨折11例，门脉高压伴黑便1例。
1.2 方法 本组应用的VCF包括：Titan-Greenfield、Simon-Nitinol、LGM和TrapEase滤器，参数见表1。术前彩色超声明确释放滤器的髂股静脉通路和下腔静脉无血栓形成，见表2。术中造影确定下腔静脉和释放通路无血栓形成；同时测量下腔静脉直径，选择滤器；根据肾盂显影判断肾静脉开口的位置。在X线透视下将滤器放置在肾静脉之下的下腔静脉，滤器顶端尽量平于右肾静脉开口之下。本组中有5例为彩色超声定位下放置滤器。表1 腔静脉滤器的参数（略）
对无抗凝禁忌者，术后肝素抗凝，3天后改用华法令，华法令抗凝6～12个月，对于血液高凝的患者给予终身抗凝，以凝血酶原时间、活动度和国际标准化比值（PT+A+INR）作为监测指标，控制INR于2.0～3.0。
彩色超声和X线腹部平片检查作为主要随访手段；疑有下腔静脉穿孔则查腹部CT；怀疑PE发生或复发，则行肺通气和血流灌注扫描、CTPA以及核磁共振肺动脉造影（MRPA）明确诊断。表2 腔静脉滤器放置的通路 （略）
2 结果
本组89例VCF均成功释放，无滤器放置术相关死亡发生。术后无出血和严重的血肿出现，无动静脉瘘形成，无滤器释放不全、穿孔、脱落、移位、出血和滤器释放通路血栓形成。随访时间为术后1～70个月，随访率分别为：术后1个月93.2%（83/89），1年78.7%（70/89），2年62.9%（56/89），5年以上43.9%（39/89）。随访期间无PE发生或复发者，无严重出血性疾病发生，无滤器相关死亡。术后VCF出现倾斜5例，均为经左股静脉放置的Simon-Nitinol滤器，倾斜角度均<15°,其中4例为术中出现，发生率4.5%（4/89）；1例在术后第2年复查发现，累计发生率8.9%（5/56）。下腔静脉血栓形成者2例，1例疑为“易栓症”的患者在LGM滤器放置术后2个月，自行停用华法令，发生率1.4%（1/70）；1例为Simon-Nitinol滤器放置术后23个月，无明显诱因，也无法确定是否为拦截栓子后的继发血栓形成，5年发生率为3.6%（2/56）。
3 讨论
VCF在有效截留血栓、预防PE发生的同时，能够保持下腔静脉通畅。国外大宗病例回顾性分析表明，放置VCF可以使PE发生率下降到0%～6%，而致命性PE发生率仅为0.7%～4%［2］。有学者认为在DVT急性期VCF预防PE的效果要优于单纯抗凝，Decousus报道的400例前瞻性、多中心、随机对照研究证实，术后12天内植入VCF组发生PE 2例（1.1%，无死亡率），单纯抗凝组9例（4.8%，有4例因PE致死），P=0.03；2年内的随访PE发生分别为6例（3.4%）和12例（6.3%），二者差异无显著性（P=0.16）［3］。VCF置入术已经被认为是安全和有效地预防PE的方法。但是VCF尚存在许多问题，包括手术指征、术后复发PE、比较高的相关并发症发生率和术后抗凝等。
3.1 VCF置入术的指征 我们认为可以分为绝对指征和相对指征。绝对指征：（1）PE和（或）下肢DVT患者抗凝治疗为禁忌者。（2）经正规抗凝治疗失败者（复发PE和/或DVT）。（3）正规抗凝治疗出现严重并发症者。（4）患有急性下肢DVT，因为其他疾病需要行外科手术治疗者。尤其是对于需要行下肢骨科手术，盆腔或腹部手术以及神经外科手术的DVT患者，即使这些手术不是抗凝治疗的禁忌证，但是由于麻醉和手术操作等原因容易导致血栓脱落或新的血栓形成，需要预防性地放置VCF。相对指征：（1）有严重创伤者，多需要卧床制动、可伴有血管内皮损伤、多伴有血液高凝状态和多为抗凝治疗禁忌，可以预防性的放置VCF。（2）确诊有PE者，并未证明这些患者复发PE的几率高，但是由于肺功能差和肺动脉高压，再次PE时，其致死率高达25%～60%。（3）下肢DVT伴有严重的心肺疾患导致肺动脉高压者。（4）下肢DVT伴有恶性肿瘤者，多有血液高凝状态或出血性并发症的危险。（5）髂-股静脉或下腔静脉血栓一端游离漂浮者。有研究发现大约有27%～60%的PE是与一端漂浮血栓相关的，因此是预防性放置VCF的适应证。但是Pacouret等学者的研究也提示一端游离于静脉腔内的血栓其脱落的几率与完全固定的血栓无明显差别［4，5］。
有学者将接受DVT溶栓治疗作为放置VCF的指征，我们持相反观点。我科对大部分急性期的DVT患者给予溶栓治疗，溶栓过程中无致命性PE发生，因此认为溶栓治疗并不增加致命性PE发生率。
对于有绝对指征的患者VCF置入术已经被认为是唯一有效的预防致命性PE的方法。对于相对指征，“可以”预防性地放置VCF，针对其中一些观点目前尚存在争议，同时我们认为患者的意愿是十分重要的。
3.2 VCF术后发生PE原因 有以下几点：（1）微小的血栓可以通过VCF导致PE，但微小血栓多导致无临床症状的PE。不同VCF的血栓拦截能力有所不同，多数VCF对大血栓（6mm×20mm)的拦截率约为100%，而对小血栓（2mm×20mm）仅为60%～80%。（2）VCF施放不当。单伞的VCF倾斜将影响其拦截血栓的效果，有试验证实即使是7mm×20mm的大块血栓也可以通过倾斜的Greenfield滤器；将VCF放置于直径过宽的下腔静脉时，VCF过度张开，会明显的减小其滤过面积。（3）栓子可以通过侧支循环栓塞肺动脉。（4）下腔静脉血栓形成，且血栓形成部位高于VCF的顶端，血栓脱落造成PE［6～8］。
本组病例术后无PE发生。我们的经验如下：应用血栓拦截能力较高的双伞型VCF；根据下腔静脉直径选择适当的VCF，避免将直径较小的滤器放置于过于宽大的下腔静脉中；避免VCF出现倾斜；放置VCF时，尽量将滤器的近心端平于肾静脉开口下，这样即使有下腔静脉血栓形成，因为有肾静脉血流的灌注，就可以避免血栓蔓延超过VCF顶端水平；术后常规采用严格的抗凝治疗，可以避免VCF放置部位的下腔静脉血栓形成，避免下肢DVT的发展或复发，降低出现PE的可能性［8］。此外，微小血栓多导致无症状的PE，我们没有对无相关症状者常规行肺血流和通气灌注扫描检查，可能漏诊了术后无症状的PE。
3.3 VCF相关并发症和预防［2，5～9］
3.3.1 死亡 指与VCF置入术相关的死亡，国外报道发生率为0.12%。原因有：术中血栓脱落，造成致命性PE；术后因抗凝治疗而死于出血性疾病等。术前行影像学检查和术中静脉造影，明确下腔静脉和静脉穿刺通路有无血栓形成是十分必要的。本组术前彩超检查发现5例无临床症状的髂静脉附壁血栓和1例下腔静脉附壁血栓，并经静脉造影所证实，而改行右颈内静脉穿刺放置VCF，避免了术中血栓脱落的危险。严格掌握抗凝治疗的适应证和禁忌证，定期监测凝血指标，可以避免严重的出血性疾患的发生［9］。本组病例无此并发症出现，无严重出血者。
3.3.2 VCF打开不全或折断 不同类型的VCF国外报道发生率为2%～10%，VCF打开不全多见于Greenfield滤器等锥型，且为爪钩作为固定装置者。本组无此并发症出现。
3.3.3 VCF脱落 发生率为2%～5%。此并发症见于将VCF放置在直径过于宽大的下腔静脉中，滤器可脱落到下腔静脉远心端、髂静脉，罕见脱落到右房者。术前和术中测量下腔静脉直径，选择适当的VCF是必要的。对于有严重的右心衰竭病史者，应慎用或采用较宽的VCF。有报道VCF部分零件脱落者，可见于滤器为焊接或编织组成者。本组病例中无此并发症出现。
3.3.4 VCF移位 包括头侧和足侧移位，滤器纵向移位大于20mm或滤器的基底增宽大于7mm有意义，发生率为0%～18%。头侧移位可能影响肾静脉回流。腹平片和CT检查可明确之。此并发症与VCF结构有关，TrapEase等滤器头、尾两侧均有钩形结构，可以防止移位；而单以爪钩为固定装置者容易移位。本组中无此并发症出现。
3.3.5 VCF倾斜 发生率为5%～50%，单伞的VCF纵轴与下腔静脉纵轴夹角>15°，就可以明显地影响VCF对血栓的拦截效果。此并发症多见于以爪钩作为固定装置的VCF。此类滤器只能从右侧股静脉和右颈内静脉放置，由于左股静脉与下腔静脉成角，经此通路放置多出现倾斜。本组中有5例经左股静脉放置的Simon-Nitinol滤器，均有倾斜，但角度<15°。虽然此种VCF为双伞结构，轻度倾斜对血栓拦截效果无明显影响，但我们后期应用的Simon-Nitinol滤器均经右股静脉或右颈内静脉放置。此外，VCF的固定爪钩伸入腰静脉，也可以导致倾斜，在放置此类滤器前行下腔静脉造影，寻找滤器放置部位有无腰静脉存在是十分必要的。LGM滤器和TrapEase等滤器固定结构为直形支柱者，则不会出现此类并发症。
3.3.6 下腔静脉穿孔 多为慢性穿孔，有报道穿孔到胃肠道者，极少有引起严重出血者。CT证实VCF穿透静脉壁3mm以上者可诊断下腔静脉穿孔，其发生率为0%～100%。穿孔多见于以爪钩作为固定装置的VCF，有报道Greenfield滤器穿孔率为100%。而以直形支柱固定者，穿孔率为0%。本组无穿孔发生。
3.3.7 VCF放置部位下腔静脉血栓形成 发生率为2%～30%。此并发症可以导致下腔静脉阻塞综合征；下腔静脉血栓形成超过VCF水平的病例，还可能由于血栓脱落而造成PE。VCF本身所引起的血栓形成与VCF拦截到栓子后继发血栓形成很难区分。VCF被置入直径过细的下腔静脉，VCF将不能完全打开，从而增加了下腔静脉血栓形成的机会。目前应用的VCF中TrapEase滤器次并发症的发生率较低为1.5%，其他滤器则无明显差异。本组VCF放置部位下腔静脉血栓形成者2例。我们认为术后的抗凝是必要的。
3.3.8 放置VCF静脉通路血栓形成 发生率为0%～25%。输送鞘管直径越粗，对静脉的损伤越大，血栓形成的机会越大。目前VCF已经有很大的改进，VCF推送鞘管由24F改进为12F、9F、7F和6F，明显降低了静脉穿刺局部的损伤和并发症出现。选择细的输送鞘管、术后严格的抗凝和抬高手术侧肢体（行股静脉穿刺者），可以有效地预防此并发症的发生。本组中无此并发症发生。
本组病例术后并发症发生率很低，我们认为与下列因素有关。首先，各种类型VCF其结构不同，出现并发症的情况也有不同。例如：LGM滤器和TrapEase滤器等以直形支柱固定者，均无VCF倾斜和穿孔出现；VCF头、尾侧有固定钩者，可以良好的防止移位；输送鞘管的直径细者，对静脉损伤小，放置VCF静脉通路血栓形成的发生率低；双伞型VCF的拦截血栓效果较佳；不同的VCF其可以放置的下腔静脉直径有所不同。了解这些特点，正确地选择VCF，可以避免或减少一些并发症的出现。其次，术前和术中确切的影像学检查是必要的。可以了解下腔静脉直径，确定有无下腔静脉和放置通路的血栓形成。有助于选择直径适当的VCF和安全的放置通路，从而避免滤器脱落、术中血栓脱落；避免VCF放置于直径过细的下腔静脉，导致滤器打开不完全，而容易出现下腔静脉血栓形成。
3.4 VCF术后的抗凝治疗 我们认为VCF术后的抗凝治疗是必要的。其意义在于：在治疗下肢DVT的同时，预防其复发，防止血栓脱落，从而降低术后PE的发病率和降低因滤器拦截血栓后继发下腔静脉血栓形成的发病率；抗凝治疗还可以有效预防下腔静脉血栓形成和穿刺静脉通路血栓形成。因此，抗凝治疗是VCF术后必需的辅助手段。我们在术后对于无禁忌的患者常规应用低分子肝素抗凝，3天后交叉改用华法令抗凝，华法令抗凝6～12个月，控制INR于2.0～3.0。对血液高凝的患者给予华法令终身抗凝治疗。本组病例无出现严重出血性疾患者。VCF放置术后是否常规终身抗凝治疗有待临床进一步研究［10］。
不同类型的VCF其血栓拦截能力有所不同，同时其并发症的种类和发病率也有区别，只有真正的了解这些特点，才能够选择适当的VCF用于患者。同时，术前必要的影像学检查，来了解下腔静脉和VCF放置通路的情况；术中必要的下腔静脉造影和操作要点的实施；以及术后严格的抗凝治疗，是确保VCF放置成功、有效预防PE的发生、避免或降低并发症出现的关键。
总之，VCF仍有相对较高的并发症发病率，VCF其远期结果尚不明确。因此，需要滤器得到进一步的改进，同时需要国产滤器来降低患者的医疗费用。
我们认为严格掌握手术指征和患者的意愿都是很重要的。而且需要强调的是VCF置入术对大多数DVT患者并不是必需的。首先，严格的抗凝治疗可以有效地降低PE的发病率，国外的研究证实，在正规抗凝治疗下，PE的发生率仅为5%［2］。我科有20余年治疗下肢DVT的经验，每年治疗急性DVT患者200余例，行VCF置入术者只有89例（同期滤器放置率大约为7.4%），其他患者在急性期给予抗凝治疗和绝对卧床，在住院治疗和随访期间，无致命性PE发生，有临床症状的PE发病率极低。据统计放置滤器数目美国为每年140个/百万人口，而我国仅为每年2.5个/百万人口［11］，对于国人是否需要积极的放置滤器尚需要大宗的流行病学统计来提供资料。
【参考文献】
1 Girard P, Tardy B, Decousus H, et al. Inferior vena cava interruption: how and when. Annu Rev Med, 2000,51: 1-15.
2 David W, Gross W, Colaiuta E, et al. Pulmonary embolus after vena cava filter placement. Am Surg, 1999, 65:341-346.
3 Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, et al. A clinical trial of vena cava filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis. New Eng J Med,1998, 338(7):409-415.
4 Proctor MC. Indications for filter placement. Semin Vasc Surg, 2000,13: 194-198.
5 Greenfield LJ, Proctor MC, Mich AA. Recurrent thromboembolism in patients with vena cava filters. J Vasc Surg, 2001, 33: 510-514.
6 Rogers FB, Strindberg G, Shackford SR, et al. Five-year follow-up of prophylactic vena cava filters in high-risk trauma patients. Arch Surg, 1998,133: 406-412.
7 Schleich JM, Morla O, Laurent M, et al. Long-term follow-up of percutaneous vena cava filters: a prospective study in 100 consecutive patients. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2001, 21: 450-457.
8 Grassi CJ, Swan TL, Cardella JF, et al. Quality improvement guidelines for percutaneous permanent inferior vena cava filter placement for the prevention of pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol, 2001, 12: 137-141.
9 Athanansoulis CA, Kaufman JA, Waltman AC, et al. Inferior vena cava filters: review of a 26-year single-center clinical experience. Radiology, 2000, 216:54-66.
10 Ortega M, Gahtan V, Roberts A, et al. Efficacy of anticoagulation post-inferior vena cava filter placement. Am Surg, 1998, 64: 419-423.
11 Bergqvist D. The role of vena cava interruption in patients with venous thromboembolism. Prog Cardiovasc Dis,1994, 37:25-37.
作者单位： 100029 北京，首都医科大学附属安贞医院血管外科
(编辑：江 宇)