点击显示 收起
笔者自2000年10月～2005年1月收治老年人颅脑损伤合并胸部损伤26例，现在就临床特点及诊断治疗方法总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男21例，女5例，年龄60～83岁，平均64.5岁。损伤原因：交通事故20例，坠落伤5例,击伤1例。既往患心脑肺疾病19例，占61.5%。来院时GCS 3～8分11例，9～12分10例，13～15分5例。脑挫裂伤16例，硬脑膜下血肿22例，硬脑膜外血肿12例，蛛网膜下腔出血15例，颅底骨折7例，血压升高8例，血压下降5例；肺挫伤13例，肋骨骨折12例，血气胸15例，创伤性窒息1例，合并有其他脏器损伤14例。全部患者均进行头颅和胸部CT扫描。并发症：肺部感染10例，脑梗死4例，心功能不全3例，消化道出血7例，肾功能衰竭2例，多脏器功能衰竭1例。
1.2 治疗方法
单纯开颅术7例，单纯胸腔闭式引流术6例，气管切开术11例。预防并发症，加强护理，注意纠正水电解质、酸碱平衡紊乱及补足营养热量等。
1.3 结果
按GOS评定标准，恢复良好11例，中残3例，重残4例，死亡8例，死亡率约为30.8%。
2 讨论
老年人脑损伤合并胸部损伤患者病情较为危重，死亡率高。江基尧等报道老年人颅损伤死亡率高达50%［1］，此类患者多数有严重意识障碍，无主诉帮助，临床症状也常不典型，伤情判断较为困难。全面体检是预防漏诊并成功救治的前提；辅助检查十分重要，有条件的应例行头颅及胸部CT检查，以防漏诊。胸部CT检查可准确诊断气胸，肺挫伤。如耽误胸部损伤的及时处理，患者病情容易急转直下，很快因缺氧、脑水肿加重而加快出现脑疝，增加了抢救难度。
单纯严重颅脑损伤可引致肺损伤［2］。老年人颅脑损伤合并胸部损伤更容易严重影响呼吸功能，加上此类患者受伤前多有心脑肺疾病，必须高度注意保持呼吸道通畅，维护呼吸功能，常常要急诊气管切开（本组占42.4%），此外，胸部严重损伤、休克、大量输血、输液等情况下可发生急性呼吸窘迫综合征或急性肺损伤，故需及时纠正休克，控制输液速度，避免发生医源性肺损伤。
对老年人重型颅脑损伤患者尽早地清除颅内血肿，行标准大骨瓣颞肌下减压术；另外，系统地呼吸功能监护，早期气管切开和机械辅助呼吸是减少并发症和降低死亡率的重要手段［3］；合并胸部损伤患者更应如此。本组病例大多能尽早施行开颅、胸腔闭式引流术或其他必要的手术治疗，予以系统呼吸功能监护，早期气管切开和机械辅助呼吸，预后大多良好。
老年人颅脑损伤合并胸部损伤并发症多，往往是致命原因，因此应加强内科治疗。（1）肺部感染：为最常见并发症。老年人胸部呼吸活动度减低，颅脑损伤合并胸部损伤后换气功能更差，十分容易发生缺氧；呼吸道黏膜萎缩，纤毛活动少，排痰能力差；外伤后容易误吸；还有长时间卧床，易导致坠积性肺炎，以及老年人机体免疫功能下降或原有慢性病症等，均易并发肺部感染。老年人颅脑损伤合并胸部损伤并发肺部感染往往出现时间早，持续时间长，反复感染难以控制，甚至造成严重的呼吸功能障碍。（2）心功能不全：老年人伤前多有高血压、冠心病、失血、脱水均使血容量急性降低，加重心脏负担，诱发心功能不全；肺损伤、血气胸也是血流动力学改变影响心功能。（3）肾功能损害：老年人原来肾功能可能已经有不同程度下降或伴有前列腺增生、膀胱萎缩、膀胱炎。当多处外伤、失血、用药脱水使肾血流量减少，更进一步加重肾功能的损害。（4）脑梗死：老年人血红细胞压积增高，血小板粘附力较强。当发生颅脑损伤合并胸部损伤，失血较多，血压波动大，术后预防水肿限制入量，应用脱水药等，均增加了脑梗死的发病机会。（5）消化道出血：老年人颅脑损伤合并胸部损伤并发应激性溃疡、胃出血的发生率与年轻患者比较相对较高，且常缺乏前驱症状，延误诊断治疗。
总之，对于老年人颅脑损伤合并胸部损伤，无论伤情轻重，均应给予重视，及时诊治，避免延误病情。
作者单位： 310051 浙江杭州，武警杭州医院脑外科
(收稿日期：2005-08-16)
(编辑：黄 杰)