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【摘要】 目的 探讨下呼吸道阴沟肠杆菌感染的危险因素和耐药情况。方法 采用1∶1配对病例对照研究，同时对分离培养的阴沟肠杆菌进行耐药分析。结果 条件Logistic回归结果显示：住院天数、糖尿病、使用机械通气和激素为医院下呼吸道阴沟肠杆菌感染的危险因素，OR值分别是：1.03、22.21、14.12、5.16，95%CI均大于1；耐药性分析示：阴沟肠杆菌对多种抗生素耐药。结论 加强对相对危险因素的控制，可以有效地预防医院下呼吸道阴沟肠杆菌感染，治疗上应选用敏感抗生素。
【关键词】 阴沟肠杆菌；危险因素；耐药性
近年来阴沟肠杆菌已成为医院感染的常见细菌之一，其感染部位最常见于下呼吸道［1］。为掌握医院下呼吸道阴沟肠杆菌的临床易感因素及耐药情况，笔者对40例医院下呼吸道感染患者痰标本中分离培养出的阴沟肠杆菌进行耐药分析，并进行1∶1配对病例对照研究，以探讨其医院感染的危险因素。
1 材料与方法
1.1 病例
为本院2001～2003年住院患者中符合医院下呼吸道阴沟肠杆菌感染诊断标准［2］的40例病人；同时进行配对(1∶1)，对照组为同期第一入院诊断相同、科室相同、年龄相近(±5)、性别相同、病程中未发生医院感染者。
1.2 菌株鉴定和药物实验
采用法国生物梅里埃公司的Vitek-32细菌培养机进行药物敏感性试验按卫生部临床检查中心鉴定标准进行质量控制。
1.3 统计学方法 将资料输入计算机。Visul Foxpro 5.0管理数据资料，使用SPSS9.0对资料进行描述性分析；Stata5.0行单因素条件Logistic回归分析；参数估计采用Newton-Raphson迭代法求得；参数检验采用似然比检验。
2 结果
2.1 一般情况
共调查40例医院下呼吸道阴沟肠杆菌感染的患者，其中重症监护室(ICU)25例、普外科4例、神经内科4例、血液科4例、干部科3例；年龄10～90岁，平均57.9岁，感染组与对照组病例分布相同，年龄相差不到5岁。
2.2 单因素条件Logistic结果分析 见表1。
表1 下呼吸道阴沟肠杆菌感染的单因素条件（略）
2.3 多因素条件Logistic回归分析 见表2。
表2 多因素条件Logistic回归分析结果（略）
2.4 细菌对常用抗生素耐药情况 见表3。（略）
3 讨论
阴沟肠杆菌(E.cloacae)属肠杆菌属，是临床上较重要地条件致病菌。肠杆菌属细菌广泛分布于自然环境中，土壤、污水、腐烂蔬菜和乳制品中均可发现。阴沟肠杆菌可寄殖于胃肠道和呼吸道，为正常菌群的一部分。近年来由此菌引起的医院内感染和多重耐药菌株日趋增加，国内、外报道在院内下呼吸道感染中位于非发酵菌之后，列第二位。
本研究采用医院下呼吸道阴沟肠杆菌感染病例与非感染组进行1∶1配对对照研究，以消除可能的信息、选择和混杂偏倚。单因素条件Logistic回归分析结果显示：住院天数、原有肺部疾病、呼吸道操作、机械通气、胃管、尿管和糖皮质激素的使用为下呼吸道阴沟肠杆菌感染的危险因素。为消除各因素间可能的混杂作用，进一步行多因素条件Logistic回归分析，结果显示：住院天数(P＜0.05)，糖尿病(P＜0.05)，呼吸道操作(P＜001)和应用糖皮质激素(P＜001)为医院下呼吸道阴沟肠杆菌感染的危险因素。呼吸道操作作为医院感染的危险因素已被多数研究所证实。
医院内感染与住院时间长短呈正相关，原因可能与医院环境、诊疗技术操作、人员频繁活动等有关。糖尿病及使用激素的患者的免疫受抑制，对入侵微生物反应的各阶段都被抑制，包括中和毒素、吞噬和细胞杀伤作用、血清调理素等。未获得控制的糖尿病患者往往同时具有多种免疫功能缺损而极易受感染。而呼吸道操作极易损伤气管黏膜，使局部功能受破坏。
本研究显示阴沟肠杆菌对多种抗菌药物耐药与国内、外文献报道基本一致［3］，但本组对亚胺培南/西司他丁的耐药率明显升高。究其原因可能是本组大部分发现于重症监护病房(ICU)、亚胺培南/西司他丁的使用率较高。阴沟肠杆菌可产生β-内酰胺酶及氨基糖甙类钝化酶，对多种抗生素耐药，尤以前者最明显。此菌可产生二种β-内酰胺酶；质粒介导的超广谱β-内酰胺酶(ESBL)和染色体介导的丝氨酸头孢菌素酶(AmpC酶)。其耐药机制还可能有(1)青霉素结合蛋白的改变及细胞膜通透性改变；(2)获得性耐药质粒及其传播［4］；因此明确阴沟肠杆菌产ESBL、Ampc酶及同时产两种酶的比例非常重要，对选择抗生素有重要指导意义。
阴沟肠杆菌易合并其他病原菌而使感染难以控制，病死率高，实验室显示此菌对免疫受损动物毒力相对增强，在混合感染中有增强其他病原体毒力的作用。本组资料显示在调查的40例患者中合并2种以上细菌感染的患者有12例，感染相关死亡8例，病死率为66.9%，而未合并其他细菌感染的患者中死亡1例，病死率为8.3%。
下呼吸道阴沟肠杆菌感染的危险因素有住院天数、糖尿病、机械通气、使用糖皮质激素。必须加强患者的重点监护，严格掌握糖皮质激素、机械通气的指征和疗程，做好呼吸机的消毒管理，将对预防下呼吸道阴沟肠杆菌感染起到积极作用。治疗上应尽量根据药敏选用敏感抗生素，积极治疗基础疾病，提高机体免疫力。
【参考文献】
1 张国俊，刘景春.院内获得对支气管肺部感染病原学及药敏分析.中华医学感染杂志，2000，10(4)： 309-310.
2 徐彦华.临床医院感染学.长沙：湖南科学技术出版社，1998，48-49.
3 周彦民，赵虎，王军，等.重症监护病房临床标本1129株病原菌分析.中华传染学杂志，
2000，18(2)：127-129.
4 倪语星，洪彦华.细菌耐药监测与抗感染治疗.北京：人民出版社，2002，56.
作者单位： 710003 陕西西安，西安市中心医院呼吸科
(收稿日期：2005-08-26)
(编辑：齐 永)