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【摘要】 护理质量是护理工作的目标和核心。依据全面质量管理（TQM）、质量管理和质量保证（ISO9000）的要求，进一步探索护理质量风险控制，建立并完善质量控制体系，发挥质量风险控制作用，注重对病人服务的实效性，强化以人为本的服务理念，关注病人心理需求的反应，并将其融入质量管理中，规范护理行为，使护理管理向现代企业化发展，让病人真正从护理中受益。
【关键词】 护理质量；风险控制
护理质量管理，要求医院护理系统中各级护理人员层层负责，用现代科学管理方法，建立完整的质量管理体系，满足以护理质量为中心的护理要求，一切从病人出发，护理人员的业务行为活动、职业道德规范等各方面都要符合质量管理的客观要求和病人的合理需要。通过质量控制，阻断和改变某些不良状态，使其始终能处于对工作、对病人有利的、良好的符合质量标准要求的状态，用最佳参数、最短时间、最好的技术、最低的成本，达到最优化的合理效果，使病人得到康复。
1 护理质量评价的方法
1.1 护理质量标准的评价 护理质量是护理管理工作的核心，是护理管理工作的重点，在各项管理工作中离开质量控制，就意味着管理工作的失控。质量控制是管理的核心，是管理的生命线，护理质量标准、工作制度和流程应立足于以病人为中心，以满足病人的身心整体健康需求、保障病人安全和诊疗效果为目标。随着社会的发展，护理质量的内涵也在扩展。首先，护理观念由传统护理观念扩展到现代整体护理观念，护士不仅从事生活照顾、技术服务、疾病护理，还要做好病人的心理护理、健康教育、出院指导等。其次，从全面质量管理的意义上，护理质量与护理过程的全部活动有关；从医疗发展角度上，护理质量应包括经济因素，如成本是否缩小，病人的支出是否合理等。护理质量的概念是从满足病人的健康需求去定义，而不应该局限于对病人日常性活动的服务上，也不应该简单定义为服务态度的优劣。对护理质量进行评价，应根据护理质量特性，按其绝对质量范围进行客观判断，而不应与非质量因素混同起来。护理质量的范围不应超出护理质量的特性范围，因护理科学技术尚未能控制的因素而导致的疾病预后，不属于护理质量范围。
1.2 护理质量管理中的特点 护理质量管理作为医院质量管理的一个重要组成部分，有其自身的特点。这些特点是：护理质量管理的广泛性和综合性，护理质量管理具有有效服务工作量、技术质量、心理护理质量、生活服务质量及环境管理、生活管理、协调管理等各类管理质量的综合性，其质量管理的范围是相当广泛的。因此，不应使护理质量管理局限在临床护理质量管理范围内，更不应该仅是执行医嘱的技术质量管理。在整个医院的服务质量管理中，几乎处处都有护理质量问题，事事都离不开护理质量管理；护理质量管理的协同性与独立性，护理工作与各级医师的诊断、治疗、手术、抢救等医疗工作密切不可分，同时与各医技科室、后勤服务部门的工作也有密切的联系。大量的护理质量问题，都是从它与其他部门的协调服务和协同操作中表现出来，与各部门协调得好不好，是护理质量的主要表现。因此，护理质量管理必须加强协同质量管理；护理质量管理的程序性与联系性，护理工作是整个医院工作中的一个大环节。在这个大环节中，又有若干工作。例如：中心供应室的工作就是一道完整的工作程序，涉及到医疗的质量与医疗安全、涉及到对疾病预后的转归；手术病人的术前护理和术前准备是手术工作的一道工作程序。工作程序质量的管理特点，就是在质量管理中承上启下，其基本要求就是为确保每一道工作程序的质量，进行质量把关。不论护理部门各道护理工作程序之间或是护理部门与其他部门之间，都有工作程序质量的连续性，都必须加强连续的、全过程的质量管理。
2 护理质量控制中存在的问题
2.1 护理管理人员欠缺较高的管理素质 目前的护理管理队伍中，护理管理人员大部分是从临床一线中的优秀护士选拔出来，而她们在校教育和毕业后继续教育中均欠缺护理管理知识的教育和培训。因此，造成管理者在管理工作过程中有不同程度地以经验管理为主，缺乏科学的管理知识，有可能造成了管理工作的一些误差和缺陷。
2.2 护理质量检查流于形式 医院评审中的年查、季查、月查往往流于形式。因为考核方式采用“事后查”，考核时多采用对照质量标准或根据有关部门指定的检查内容进行评定。如护理病历质量即根据护士的记录评定护理效果和病历质量，护士把考核视为“负担”，考核时搞突击，应付检查，补写记录，编写护理计划，使护理计划、护理问题、护理措施、护理小结、健康教育等缺乏务实性，考评结果不能客观反应护理质量和实际的效果。“检查时比不查好，平时比假日好，白天比夜晚好”的现象存在，病人没有真正从检查中得到受益。
2.3 护理管理重制度落实，轻病人感受 随着医学科学和社会的发展，人们思想观念的转变，病人的权利意识不断觉醒，自主意识不断增强，病人希望参与医护过程，发表自己的看法，希望有机会决定自己的健康问题，而不是完全由医护人员说了算。由于对病人自身权利的认识差异，护患间存在不少“供需”分歧，例如：在对病人“发药到口”有57.2%的病人要求将药放下，自己服，不需要护士监督［1］，为了执行“发药到口”制度，护士常常命令病人立即服药，造成管理行为与病人个体需求之间的冲突，而护士实施管理措施的理由很“充分”，那就是按制度的标准进行实施，否则将被批评、扣分，致使护理人员为执行管理和制度而忽视病人的心理感受，导致护患关系紧张，而病人作为一个多元体化的社会人，有着不同的心理、生理需求，自身疾病、文化背景、生活习惯决定了不同的病人的多种不同需求，而我们的管理制度在某种程度上未能满足病人的需求，影响了“以病人为中心”的实效。
2.4 护理质量评价内容的设置与病人需求的矛盾 现有的护理质量管理体制中，某些管理指标和评价指标仍有不完善之处，与现代护理观念所倡导的最大限度地满足病人的需求有一定距离，管理制度中欠缺“以人为本”的服务理念，忽略了病人作为一个多元化社会人的心理、生理需求，有的制度主要为了便以监督、管理而制定的，强调“病人适应医院的制度”，从病人的角度考虑较少，给病人的生活带来较大的不变，例如：在对病人陪护制度中强调控制陪护率，而在病人需求调查中显示有62.7%的卧床、手术后的病人提出最大的需求是亲人守护在身边［2］，即使护理人员提供很周到的关照也无法代替病人的健康受损、手术、卧床时对家庭关怀的需求更重要。
3 完善护理质量控制体系
3.1 建立护理质控组织 要不断提高护理质量，就要搞好质量控制，建立质控组织并界定其职责，这是推行质量控制必不可少的组织保障，只有如此才能保证质控有序高效运行，让质控呈现凡事有人负责、凡事有章可循、凡事有据可查、凡查有人监督的局面，并使各项工作始终处于受控状态，形成一个质控循环系统。按目前本院护理部的体制，质控组织分为3层：第一层为护理质量管理领导小组，这一层是护理质控的核心；第二层为护理质量监控小组，分设护理质量、护理管理、护理文书、护理一线等质控组，这一层是护理质控的中心；第三层为护理质量活动小组，这一层是护理质控的基础，由全体护士认真落实执行。
3.2 增强质量控制意识 在医疗市场发育尚不够健全的情况下，又要面临医疗改革的新形势，这样就给医疗、护理质量管理者带来诸多干扰因素，又不同程度影响着医院的整体发展。针对这种情况，狠抓护理管理质量控制这根主线，不断健全完善质量管理体系，实行全员参与质量控制，强化质量内涵建设，把护理质量控制落实到位。加强重点环节质量控制管理、护士长的质控意识、领导艺术、管理能力及管理水平是护理质量控制管理工作的重要环节。采取多种渠道提高护士长管理水平，强化其质控意识，要求护士长将主要精力放在护理工作的质量控制、质量把关上，每周必须保证有3天的行政班，将质控结果落实到科室、个人，将护士各个岗位质量同科室目标管理、经济利益挂钩。对所有护士进行爱岗敬业和医德医风教育，弘扬对病人高度负责，对技术精益求精的无私奉献精神；反复强化质控的重要性和必要性，形成一种自我控制意识和自觉行为。
3.3 完善质量控制体系 完善医院护理质量控制机构。修定质控机构的工作任务，充分调动护士长的积极性，使每位质控成员了解质控内容的细则，掌握质控标准，做好质控分析，找出存在的不足，使护理工作从被动管理转变为主动、全员参与管理。拟定各科室病人对护理工作满意度调查标准，完善各项规章制度，规范护理质控工作的各个环节，使护理管理者和各级护理人员对护理质控理解更透彻、更深入，使管理目标更加明确，也使护理服务的各个环节始终处于受控状态，从而有效地发挥质量控制中的职能作用。
3.4 加强质量控制环节 护理部采取每月组织对全院各科室进行护理工作质量的定向检查，根据各项检查细则和评分标准，将检查结果形成书面材料下发各科室，使质量控制专项检查与全面检查相结合；经常巡视病房，对全院各科室的护理工作质量随机抽查，发现问题及时指出，使护理质量控制工作定期检查与不定期检查相结合。这样护理质量始终处于受控状态，护士不能有丝毫的松懈思想，起到了自我约束的作用。科室护士长对其管辖护士的工作质量进行自查、自考、自评，做到心中有数，不合格者限期整改。健全护士长查房制度。强化各岗位职责落实情况及护理工作质量情况，做到白天护理质量控制与夜间护理质量控制相结合。使全院护理质量控制工作形成一个自查、自审、日查、夜查的质量控制网络。
3.5 完善护理质控职能
3.5.1 完善护理管理小组的职能 审定护理工作程序和标准；制订护理质量考核办法和考核标准；定期和不定期对护理单元的护理质量及考核情况进行抽查与评价；定期召开质控人员会议，对共性和争议的问题进行讨论，听取意见，布置质控重点，并对有关护理质量的难点问题进行会诊和指导；对护理质控会议上确定的意见，在护士长例会上通报并执行；定期向医院质量监控体系报告护理监控结果及奖惩意见。
3.5.2 完善护理质量监控小组的职能 制订护理程序和标准；按护理质量考核办法和标准，对各护理单元定期进行考核和评价；按护士长工作职责对其进行考核与评价；定期讨论监控范围内的护理质量状况，提出改进意见，反馈给所在科室，同时填写质量监控表，上报护理质量管理领导小组。
3.5.3 完善科室质量活动小组的职能 严格执行各项护理工作程序；每位成员分别是活动小组（本科室）中一项护理工作的负责人。如基础护理、护理文书、护理技术操作、急救物品、急救药物的管理及病房管理、消毒隔离、危重病人护理等，对分管的范围随时监控，并提出整改意见，督促及早实施；活动小组组长定期按护理质量标准及考核办法，认真地对每位成员的工作进行考核与评价，并做好记录，作为奖惩依据之一；活动小组组长定期召开小组会议，总结段落工作，指出存在问题，讨论由护理质量监控小组反馈的意见及整改措施；有责任向护理质量监控小组提出有关护理质量监控工作的建议和意见。
3.6 建立护理质量控制网络 护理质控网络包括质控组织、质控层次、管理流程和信息流程，也体现了考核、评价、奖惩的程序。该网络可使每位护理人员了解整个护理系统全局和局部的关系，及每位护理人员所处的位置和所应承担的职责。
4 小结
护理管理在医院中涉及面广，在医院改革与发展的过程中，加强科学化管理，完善护理规章制度、工作标准和规范，建立护理质量风险控制体系是我们面临的重要课题。在新形势下，护理管理中还应当注重成本、经济和效益，将护理质量的提高与医院效益指标相结合。这就要求护理管理人员应当具备多方面的知识和能力，如国家的法律法规、人力资源、成本核算、经营管理、风险管理等，不断更新观念，改变僵硬的工作方法，树立以人为本的管理理念，为临床护理工作的提高提供一个良好的管理环境，为临床护士营造一个积极、主动、有更多思考和创新的工作氛围。
【参考文献】
1 潘绍山，孙方敏，黄始振.现代护理管理学，北京：科学技术出版社，2000，137-138.
2 赵炳华.现代护理管理.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1995，75-77.
作者单位： 655000 云南曲靖，曲靖市第一人民医院
(编辑：余 强)